流行病学教材第20章-循证医学PPT.ppt

对3个关于胺碘酮预防性用于心肌梗死和心力衰竭的临床试验的逐个病人资料进行Meta分析表明，与安慰剂相比，胺碘酮可使与心律失常相关的猝死降低30％，并使总病死率下降13％，从而明确了胺碘酮作为心肌梗死或心力衰竭病人恶性室性心律失常预防性用药的益处。 临床证据---胺碘困对恶性心律失常的预防作用 HOT, Hypertension Optimal Treatment 该试验是迄今世界上最大规模的高血压治疗试验研究，研究目的是为了寻找一个最佳的降压水平，即血压降到一个怎样的最合适水平，才能把心血管疾病的危险性降到最低。HOT的试验设计较以往的临床试验设计更严谨，研究结果表明，在一个合理降压范围内，血压降得越低越好。 临床证据---高血压最佳治疗方案（HOT- PLendil随机试验) HOT研究结果还表明，要想达到满意的血压控制，往往需要联合用药。长效钙拮抗剂(CCB)降压效果较肯定，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对降压之外的其它临床指标可能起较大的作用，但在达到理想血压方面不足，常常需要联合用药，高血压病人的靶器官保护必须经过有效降压和改善其它临床指标两种途径来达到。 临床证据 曾有报道认为，颈总动脉内膜切除术可降低缺血性脑卒中的发生率。为验证这一手术的疗效，20世纪80年代初先后开展了以下三个多中心临床试验： 欧洲颈动脉手术试验 ，有80个中心，1150例患者参加； 北美颈内动脉剥离术临床试验(NASCET)，有50个中心，659例患者参加； 美国退伍军人医疗中心试验(VA)，有50个中心，189例患者参加。 这几个多中心临床试验的最终结果肯定了手术的疗效，使之得以推广。 临床证据---颈总动脉内膜切除术是否能降低 缺血性脑卒中的发生率 药理实验证明，β受体阻滞剂可抑制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭的改善。 多中心临床试验肯定了β受体阻滞剂的疗效，使临床决策由不用β受体阻滞剂转为合理使用β受体阻滞剂。 临床证据---β受体阻滞剂与充血性心力衰竭 有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。 EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。 EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。 EBM---概念 过去的医学实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最好的证据”。 经验也是证据，但他们是不可靠的、低质量的证据。 循证医学是一种有组织、有计划的集体行为。 在应用证据时，要考虑病人的特殊性，并根据自己的临床经验，综合考虑各种因素，作出最合适的选择。 当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验是最好的证据 。 EBM---医学实践的步骤（五步曲） 确定临床实践中的问题 检索有关医学文献 严格评价文献 应用最佳证据，指导临床决策 评估1-4项的效果和效率，不断改进 Ⅱ●关键词 ●期刊检索系统 ●电子检索系统 确定拟弄清的临床问题 检索有关的医学文献 严格的文献评价 应用最佳成果与临床决策 评估效果、不断改进 Ⅰ●疑难 ●重要 ●发展 ●提高 Ⅲ ●真实性 ●可靠性 ●适用性 Ⅳ ●肯定最佳证据：临床应用 ●无效或有害：停止／废弃→临床应用 ●难定的证据：提供进一步研究 Ⅴ ●终身继续教育 ●提高临床水平 前后比较评价 Archie Cochrane (1909-88), the pioneer in health services research whose visions are at the heart of the Cochrane Collaboration 系统综述（systematic review) 综合分析（Meta analysis） 临床实践 根据工作实践情况提出要弄清的问题 系统地检索相关医学文献数据库 (Medline,Cochrane DataBase等) 用EBM方法学的原则评价证据 缺乏可靠的证据 有可靠的证据 立题并开展自己的切实可行的临床研究 即便是小样本也有意义，至少可为系统 评价提供资料（要有严格的方法学保证） 论文投稿 编辑部审稿 Cochrane 中心 直接利用 EBM---与临床实践的关系 EBM---实践类型 循证宏观医疗卫生决策 循证宏观医疗卫生决策---必要性 正确