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十二指肠镜、T管会师治疗SOD的临床应用 宁夏人民医院普外科 杨世杰 概念 缩窄性Vater乳头炎(sptenosing papillitis of Vater)和Oddi括约肌狭窄(fibrosis and stricture of the Sphincter of Oddi)是指发生在十二指肠乳头的炎症纤维化狭窄，两者的确切界限尚不清楚，国内比较常用的名词是Oddi括约肌功能紊乱（sphincter of oddi dysfunction，SOD）。乳头部的病变是“胆囊切除术后综合征”的主要原因 病因及其分类 缩窄性乳头炎的原因，在某些环节上，尚未完全清楚。其主要方面，显然与胆石有关。90％的缩窄性乳头炎的病人。合并有胆囊结石或胆总管内结石；另有少数病人，胆囊及胆管内均无结石或其他持殊的病理改变，然而亦不排除以往曾有过细小的结石已经排出。 临床上可以将此症分为两类 1：合并有胆管结石的继发性缩窄性乳头炎。 2：胆管内无结石的“原发性”缩窄性乳头炎 治疗现状 胆管十二指肠吻合术、各种胆管空肠吻合术以及Oddi括约肌切开术及成形术 (sphincterotomy and sphincter plasty of oddi)是针对缩窄性乳头炎和oddi括约肌纤维性狭窄而施行的手术，在经内镜乳头切开术未普遍使用之前是胆道外科中的常用手术方法。 而当前，在配有内镜外科条件下，则多选用创伤较小的内镜乳头切开术(endoscopic sphincterotomy , EST)。EST 被认为是一种简单易行的处理胆管结石及十二指肠乳头狭窄的方法,在临床中已得到广泛地应用。在并发黄疸、化脓性胆管炎和其他高危因素的患者,EST 更是被广泛认可的首选手术方式。 尤其是对于胆囊切除胆总管探查术后、T型管引流、带管无法拔管病人，避免了再次手术。大大的缓解了患者和手术医生的压力。 出现的问题 然而部分十二指肠乳头狭窄严重的患者，由于操作过程中插管困难，ERCP、EST等无法完成，不得已开腹手术治疗。胆管插管成功与否是决定微创手术能否成功的瓶颈所在。 对于胆囊切除胆总管探查术后、T型管引流、带管无法拔管病人尤其显得无奈，这些患者往往合并胆管的残余结石，必须积极处理，但是患者又畏惧二次手术。给患者和手术医生都带来了巨大的心理压力。这种情况下寻找一种简单有效的方法就显得尤为重要。 思考？？？ 这一现象引发了许多医学工作者的思考，我们是否可以通过T管这一便利的通道将导丝植入十二指肠腔内，然后在导丝的引导下完成胆管插管，突破这一治疗中的瓶颈呢？ Yes, we can!!! 我们在临床工作中总结了36例胆囊切除胆总管探查术后，由于Oddi括约肌功能紊乱（sphincter of oddi dysfunction，SOD）所致的T管引流拔管困难的病人。本组病人均属在ERCP操作过程中由于十二指肠乳头狭窄严重，十二指肠镜下胆管插管失败，改用经T管十二指肠镜会师的办法其中34例成功的解决了这一问题，最终成功的完成ERCP+EST。术后患者恢复顺利，没有严重的并发症的发生。并再次造影后确定造影剂顺利进入十二指肠，拔出T管后患者治愈出院。避免了再次手术的尴尬。另外2例再次手术行胆肠吻合术。 临床资料 本组收集2007年5月-2009年5月期间宁夏回族自治区人民医院收治的36例Oddi括约肌功能紊乱的患者，男16 例，女20例；年龄29-68岁，平均59.5岁。均为胆囊切除术，胆总管探查，T管引流术后的带管患者。术后夹管患者出现腹胀不适，经T管造影明确为Oddi括约肌功能紊乱（SOD），其中30位患者均合并胆管残余结石，行ERCP明确乳头严重狭窄，内镜下插管困难。 手术设备 采用Olympus JF240 型电子十二指肠镜,PSD210型电刀,COOK乳头切开刀,乳头扩张球囊,斑马导丝,取石网篮,球囊,鼻胆管。 手术方法 所有患者在丙泊酚静脉复合麻醉后，取左侧卧位，直视下进镜。十二指肠镜插入十二指肠降部后，寻找到乳头并固定十二指肠镜。十二指肠乳头狭窄明显，造影管插管困难，明确为SOD。经T管造影进一步明确诊断，并将导丝由T管插入，在透视机下逆行经十二指肠乳头插入十二指肠。用取石网篮将导丝从十二指肠镜治疗孔引出，沿导丝置入乳头切开刀，在导丝的引导下顺利行EST，解除狭窄。取出导丝。造影管顺利置入，造影明确合并结石的患者行网篮取石。必要时扩张球囊扩张解除狭窄。开放T管引流，退镜术毕。 术后处理 所有患者术后禁食，开放T管引流，给于补液、预防性抗生素、生长抑素等治疗