[临床医学]病例讨论1.ppt

病例讨论 北京朝阳医院EICU顾伟 2008年12月 病情介绍 患者男性，34岁，河北承德人 职业：厨师 于2008年10月25日入院 病情介绍 主诉：发热5天，腹泻伴呕吐2天 现病史： 入院前5天发热，T39.4—41 ℃，无寒战， 服用扑热息痛2#×2天，普萘生3片，蒲地兰2支，小儿退热口服液3支，输注“左氧氟沙星+来比林”。 2天后体温降至正常，出现腹痛腹泻，每日3-5次，黑稀水样便，伴呕吐2次，伴全身肌肉关节酸痛。 于当地医院查肝酶，肌酐明显升高，以“脓毒症，MODS”转至我院。 病情介绍 既往史：既往体健，10年前曾患肾结石，口服药物治疗，已愈。否认高血压、糖尿病、心脏病，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤及输血史。 个人史：生于河北承德，无疫区居住史。21岁结婚，育有一子一女。吸烟10年，2-3包/日，饮酒3两/天。 家族史：无 体格检查 T36℃，P121次/分，R29次/分，BP155/81mmHg 发育正常，神志清楚，胸背部皮肤可见刮痧拔罐后瘀斑瘀点，巩膜轻黄染。 双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿罗音，窦性心律，HR121次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹平软，肝脾肋下未及，Murphy氏征阴性，右下腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（-），双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，5次/分，未闻及气过水声。 于承德市中心医院的检查 血常规：：（10月25日5:20AM） WBC7.4×109/L,NE%84.1%,LY%10.3%， PLT37×109/L,HGB139g/L ，HCT59.3% 尿常规：比重=1.030,RBC++,PRO+++ 便常规：黄软便，白细胞1-2个/HP 于承德市中心医院的检查 生化： ALT3360u/l, AST3890u/l, TBIL49.6umol/l, DBIL32.2umol/l, BUN18.1mmol/l, CR456umol/l,CK497u/l, LDH2574u/l, HBDH1156u/l,GLU4.2mmol/l, TG3.2mmol/l, AMY 269u/l D-二聚体（-），3P试验（-） 于承德市中心医院的检查结果 腹部B超：肝脏回声异常，双肾回声异常，胆囊壁 回声异常，腹腔积液。 腹部CT平扫：双侧胸腔积液，心包积液，腹腔积液。肝脾未见明显异常，胰腺体积不大，胰周间隙模糊、紊乱。胆囊饱满，胆囊窝区可见渗出。双肾筋膜增厚，肾周可见渗出。 心脏彩超：心内结构、功能和血流未见异常，右侧中量胸腔积液 患者10月25日晨5：00到承德市中心医院，下午4：10至我院急诊 于我院急诊的检查结果 血常规：（10月25日5:20PM） WBC9.91×109/L,NE%77.7%,LY%10.8%， PLT8×109/L,HGB180g/L ，HCT46.9% 尿常规：比重1.015,PRO500mg/dl,RBC20-30/HP 便常规：黄褐色粘稀便，RBC2/HP， WBC2/HP OB （+） 血气分析：PH7.315, PCO217mmHg, PO295.2mmHg, BE-17.7mmol/L 凝血：PT 23.6秒↑，PA 34.5%↓，INR 1.99↑，APTT 76秒↑，Fbg 132.50mg/dl ↓，TT37.6秒↑ ，D-二聚体1588.00ug/L ↑ 于我院急诊的检查结果 生化检查：ALB26.4g/l,AST9440U/L,ALT2710U/L, CK433U/L,MMB2.2ng/ml,CTNI0.02NG/ML, LDH3685U/L,HBDH2213U/L,AMY147U/L TBIL61.6umol/L,DBIL49.4umol/L BUN19.98mmol/L,CREA551.0umol/L Ca1.52mmol/L,PHOS2.93mmol/L,Na133mmol/LK4.3mmol/L,Cl99mmol/L,GLU4.29mmol/L 胸部X线：双肺纹理增重 于我院急诊的检查结果 心电图 胸部X线检查 于我院急诊的治疗（6小时） 抗感染：氨曲南 2.0 静点 地塞米松 10mg 静脉小壶 保肝：松泰斯 1.2 静点 抑酸：洛赛克 40mg 静点 血浆 : 400ml 共补液1300ml 患者表现出来的问题 发热 腹痛、腹泻、便潜血阳性 多浆膜腔积液 肝功能障碍 肾功能障碍 凝血功能障碍 血小板严重减低 低蛋白血症 血气分析示代酸合并呼碱 发病初期曾应用多种药物包括扑热息痛、普萘 生、来比林、左氧氟沙星及多种中药治疗 讨论 初步诊断？ 诊断依据？ 入院