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知情同意informed consent 授课教师：张俊娥 概念 系指某人被告知，而知道事情真相后，自愿同意或应允某事。 在健康照顾中，具有法律功效之同意为知情同意。 只有当个人有足够的信息作为决策基础时，此种同意方为知情同意。 知情同意简史 美国在18世纪就已经实行知情同意 现代意义上的知情同意二战后实行 知情同意在我国已实行了几十年 实践：东西方之不同 知情同意的实施需满足的条件 病人、家属和医生达成病人利益和价值观念的一致性，是知情同意实现的必要条件； 病人及其家属具有一定的文化基础和自主决定的能力，是患者知情同意的先决条件； 医务人员丰富的专业知识、经验及高尚的医德，是实现知情同意原则的根本条件 知情同意的先决条件 ①接受医学意见的人必须是有完全行为能力可以作出同意的决定 ②必须知道自己所做决定的后果 ③必须是出于自愿而非强迫 知情同意的重要功能 ① 增进个人的自主权 ② 保护病人 ③ 避免病人遭受威胁和欺骗 ④ 提醒医护人员小心行事 ⑤ 促进做合理的决定 ⑥ 保护社会大众 知情同意的方式 表达式：以直接述说或书面方式获得，是最常用的同意方式 暗示式：系由病人的行为推论 知情同意的伦理意义 ①知情同意是自主权的集中体现，其伦理学依据是有利原则和自主原则 ②实施知情同意的原则，有利于建立平等、合作的医患关系 ③实施知情同意原则，可以减少民事和刑事责任 不需行使知情同意的情况 1) 紧急情况 2) 治疗上的特殊状况 3) 病人已放弃某项（些）检查或曾接受相同检查时 4) 下列情况，可不经同意，即予处理 ①对生命和健康有急迫威胁时 ②病人无同意能力，法律上认定之代理人又无法联络上时 ③ 病人自动委托时 拒绝同意的权利 原则上医疗人员应根据临床的情况，权衡风险和利益后处理病人，必要时只有诉诸法庭。 相关法规： 《执业医师法》（1998年6月）26条规定：医师应当如实向患者或其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果 《 医疗事故处理条例》（2002年9月）11条规定：医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实的告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果 相关法规： 《病例书写基本规范》（2002年8月）第10条规定：对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床用药等），应当由患者本人签署同意书。 第24条规定：手术同意书是指手术前，经治医生向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等 临床中知情同意存在的问题 知情同意原则的表面化、形式化 如何把握知情同意的“度”的问题 例：心肌梗死急性期患者从β受体阻滞剂获益的研究中，要求符合条件的病员在发病后24小时内服药，病人又想省钱有怕危险，犹豫了整整一天，错过了时机又要服药，与医生闹矛盾。许多老医生说：“没必要跟病人讲得太多，要有技巧，简单交代就行了”，为此，医生感到很烦恼。 护理人员在知情同意中的职责 ① 监测者：见证人 ② 代言人：转告病人情况 ③ 协调者：开放性的沟通和讨论情境 ④ 促进者：协助澄清误解 临床伦理案例分析（1）： 一位50岁的女性患者，因子宫肌瘤行子宫全切手术，医生在术中除切除了子宫外，还肉眼观察患者左侧卵巢有问题，在未向患者和家属交代的情况下，将左侧卵巢一并切除。术后患者行常规B超检查时，发现“右侧卵巢囊肿，左侧卵巢缺如”，即向手术医院提出质疑，引起医疗纠纷。 临床伦理案例分析（2）： 一女性患者，30岁，因左髋关节脱位，跛行，到医院求治。在某医院行髋关节复位手术。术前患者虽有跛行，但因左髋脱位、股骨头不在髋臼内，左下肢活动比较灵活。手术顺利，但术后由于股骨头复位到髋臼内，原本灵活度很高的左下肢，反而不如术前灵活，跛行也没有得到很好解决。患者觉得花了几万元医疗费，又受了痛苦，认为医生手术“有问题”，经有关部门仔细检查未发现手术有问题。  王太太58岁，因腹胀严重，无法进食，急诊入院求治，经检查诊断为腹部肿瘤，造成肠道阻塞，故医师建议做一结肠造瘘口，以利排泄。王太太曾于6个月前，因排便习惯改变，诊断为直肠癌入院，行切除手术。由腹膜上淋巴结病理切片检查证实肠癌已有转移现象。当时家属因担心病人无法承受，要求不要告诉病人。 实例讨论（续） 李小姐是王太太的主管护士，有良好的护患关系，王太太屡次私下询问病情，对造口不解，认为医治不力，其家人也不关心她，生气时甚至自拔点滴，并拒绝手术。李小姐感到非常困扰，