新《病历书.写基本规范》系列讲座.pptVIP

新增内容要求 对《急诊留观记录》做出明确要求（15） 《病危（重）通知书》成为必须要求（16，27） 增加《有创诊疗操作记录》（22-9） * ryryrgh 新增内容要求 增加《手术安全核查记录》（22-16） 在《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡讨论记录》中增加“主持人小结”的内容（22-4，12，22） * ryryrgh 减少的内容要求 护理记录 一般患者护理记录没有出现在要求中 马部长：“把护士的时间还给病人” 减小了医患记录矛盾的几率 * ryryrgh 《侵 权 责 任 法》新规定提示 * ryryrgh 关于复印病历的规定 《侵权责任法》第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 　　患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 * ryryrgh “等”是列举完毕还是列举未完 第二款中明确规定“前款规定的病历资料“属于应当提供的范围 立法者的本义是只列客观病历，但最终选择回避问题，现实效果是所有病历都可复印 * ryryrgh 关于病历隐私保密的规定 《侵权责任法》第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 * ryryrgh 这是关于隐私权的最明确的规定 “造成损害”同意是承担责任的必要条件 患者的近亲属属于不得泄露的范围吗？ * ryryrgh 《医疗投诉管理办法》新规定提示 * ryryrgh 关于医患沟通记录的规定 　第15条第二款： 医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病历内容之一 但现实中很难做的“及时完整准确”，可能形成争议 * ryryrgh 重 要 法 律 风 险预 警！ * ryryrgh 重要法律警示 新《规范》法律措辞明显不严谨 立规者实际没有太多主动法律变化 但实际上产生大量被动法律变化 稍不注意就会掉入无心挖掘的“陷阱” * ryryrgh 1.关于会诊记录的警示 《规范》分普通会诊和急会诊 急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊 某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯 一个“急”字可能值几十万 * ryryrgh 2.关于手术同意书的警示 手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23） 同意书患方签字的顺位（有重大遗漏）（10） 医院代行签字的条件和程序（参考《侵权责任法》第56条） * ryryrgh 《侵权责任法》第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 * ryryrgh 拒绝是“取得了”还是“不能取得” 本条文回避了李莉云问题 谁是“负责人”？谁是“授权的负责人” 是否应当建立授权决策制度 应当明确决策标准——一般医务人员标准 * ryryrgh 3.关于打印病历的警示 打印病历不被承认是电子病历 对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有打印出来就等于没写！） 打印病历要手写签名（包括医嘱单吗？）（31） “已完成录入打印并签名的病历不得修改 ”怎么理解？（33） * ryryrgh 尚需澄清的问题 * ryryrgh 诊断明确的是否可以不写《鉴别诊断》？ 外院专家会诊要专家亲自书写《会诊记录》吗？（22-10，4） 病历必须书写《确定诊断》吗？ * ryryrgh 如何写好病历？（基础篇——写好一份医学文书） * ryryrgh 1.打好医学基本功 医学知识和能力培养是写好病历的基础 清晰的医学思维模式是写好病历的关键 最基本的文字功底要具备 深刻理解病历的价值 * ryryrgh 2、最基本的书写要求 客观、真实、准确、及时、完整 、规范 病历书写应当使用正确的墨水 原则上用中文，外文缩写要规范， 必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语 * ryryrgh 3、最基本的医学素质 主诉言简意赅，重点突出 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史） 形式上至少符合一般格式要求 内容上至少不能自相矛盾 诊断符合ICD标准 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 重要辅助检查必须在病程记录中体现 * ryryrgh 4、严格的时限要求 病历必须在规定的时间内完成 首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死