危重病人课件.ppt

神经系统评估---GCS评分 GCS昏迷评分注意点： 应记录最好反应的评分 运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分 如前后评分变化大于2分，应引起重视 语言反应定向力的评估分3方面 人物：能说出自己的名字，并能认出家人 地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点 时间：能说出今年是几几年 疼痛刺激的方法：中枢→挤捏斜方肌 压迫上眼眶 以指关节摩擦胸骨 外周→压迫甲床（适用于评估偏瘫） 疼痛刺激应持续20-30秒 如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法 如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法 格拉斯哥昏迷量表 （GCS） 检 查 项 目 患 者 反 应 评 分 睁眼反应 肿到睁不开 任何刺激不睁眼 疼痛刺激时睁眼 语言刺激时睁眼 自己睁眼 C□ 1□ 2□ 3□ 4□ 言语反应 插管或气切无法正常发声 无语言 难以理解 能理解，不连惯 对话含糊 正常 T□ 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 非偏瘫侧运动反应 对任何疼痛无运动反应 痛刺激时有伸展反应 痛刺激时有屈曲反应 痛刺激有逃避反应 痛刺激时能拨开医生的手 正常（执行指令） 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 异常瞳孔： 散大 缩小 单侧缩小 不等大 光反射 神经系统评估---瞳孔评估 神经反射： 吞咽反射 角膜反射 巴氏征 神经系统评估---肢体运动评估 疑有脑外伤者，评估有无脑脊液漏 评估颅神经受损情况：脊柱损伤-评估感觉平面 有颅内压监测者观察波形和引流性质 呼吸形态观察 神经系统评估---颅脑损伤评估 心血管系统评估--- 血压、心率、心律 ECG 脉压差 皮肤颜色和温度，关注口唇、肢体末梢及指甲颜色和毛细血管充盈 检查颈静脉充盈 触摸脉搏强度 药物史（如服地高辛） 检查静脉通路，确保血管活性药物正确输注 检查所有监测管道，确保各监测数据报警范围合适 评估水肿程度：心、肝、肾源性及营养不良性 呼吸系统评估--- 呼吸频率和深浅，胸部起伏 呼吸道分泌物量与性状 气管有无移位 胸廓前后径，胸部畸形 给氧方式和氧浓度 呼吸音听诊 血气分析、HB、SvO2 呼吸机病人观察呼吸机设置参数，人机协调情况 置胸腔引流管的病人观察皮下气肿，胸管引流情况 肾脏系统评估--- 尿液性质和尿量 血电解质检查（Bun、Cr） 尿常规检查（糖、蛋白、血）、尿比重 观察有无尿路感染 胃肠系统评估--- 观察病人营养状况（体重，皮肤弹性，白蛋白等） 肠鸣音评估 腹部触诊 观察腹部引流管引流性质 潜血 内分泌、血液、免疫系统评估--- 内分泌系统：水电解质失衡，代谢紊乱，意识改变等 凝血系统：RBC，凝血检查 免疫系统：WBC，体温 常与其它系统异常伴随！ 皮肤评估--- 皮肤完整性 皮肤颜色，温度和弹性 记录皮肤擦伤、破损 记录伤口大小，深度，有无分泌物 Braden压疮危险因素评估 当总分小于16分时，需加以重点关注； 小于12分时，90%-100%可能发生压疮！ 4、持续评估 持续评估用于了解病情发展趋势，评估病人对治疗的反应及判断新出现问题 持续评估根据个体所定，但仍需要常规评估 以下环节需做额外评估： 交接班； 重大操作前后（如气管插管、胸管置入等）； 转运前后； 意识改变 持续评估的内容--- 神经系统：意识、瞳孔、反射 心血管系统：血压、心率、心律、毛细血管充盈、脉搏、静脉输液通畅、药物剂量和浓度、血流动力学数据 呼吸系统：呼吸频率和节律、呼吸音、分泌物颜色和量、SpO2、呼吸机参数、血气分析 肾脏系统：进出量、尿量和尿色、BUN/Cr 胃肠系统：肠鸣音、引流管位置、引流量和颜色、胆红素和白蛋白数值 内分泌、血液、免疫系统：出入量、电解质和血糖、血常规、凝血检查、体温、白细胞计数和分类 皮肤：颜色和温度、完整性、压疮部位 疼痛：伴随各系统评估 心理-社会：意识和反应、对疾病的反应、有无抑郁谵妄、家属需求和支持度、有无交流困难、睡眠状况 表1 提示患者病情危重的指标 指标