农村居民疫苗接种、认知及需求情况调查表(baseline final version draft)20110324修改.docx

　　　　　　　　问卷编号居民疫苗接种、认知及需求情况调查表(2011)调查员自我介绍及说明：为了解您对疫苗的接种、认知及需求等相关信息，我们开展本次调查，希望得到您的配合。关于被访问者信息保密的保证：对于您提供的一切信息，我们会严格遵守《中华人民共和国统计法》予以保密；您的姓名、地址和电话记录仅作为科研之用，请您无须有任何顾虑。户主姓名：联系电话：家庭详细地址：省市县镇/乡村门牌号家庭户籍人数：过去半年家庭常住人数：15周岁以下常住人数：16-50周岁常住人数：调查员：编码：调查日期：____月______日问卷开始时间：_______：________审核员：审核日期：______月______日录入员(编号)：录入日期：月日表A 家庭成员基本情况调查住户成员编码(01为户主)010203040506A0回答这些问题的家庭成员代码A1家庭成员姓名：A2性别：(1)男；(2) 女A3出生年月日(阴历)A3.01您的属相：A4与户主关系：(1)户主；(2)配偶；(3)子女及其配偶；(4)孙子女及其配偶；(5)父母及配偶父母；(6)祖父母；(7) 兄弟姐妹；(8)其他(详细注明)A5受教育程度(学历)：(1)文盲与半文盲；(2)学龄前儿童（跳转至A10）；(3)小学；(4)初中；(5)高中或中专；(6)大学专科；(7)大学本科；(8)硕士及以上A6婚姻状况：(1)未婚；(2)已婚；(3)离婚；(4)丧偶A7主要职业(主要收入来源确定)：(1)农民；(2)县内打工；(3)县外打工；(4)个体工商业者；(5)国家公职人员；(6)教师；(7)村医；(8)工人；(9)专业技术人员；(10)无业；(11)学生；(12)其他(注明)A8该成员是否外出打工或外出上学？(1)打工2；(2)上学3；(3)否1（跳转至A10）A9他上次离开家多长时间？(1)不到或者刚刚一个月；(2)一个月以上且不到六个月；(3)六个月以上A10您目前的医疗保障形式是(可多选)：(1)没有保险；(2)新型农村合作医疗；(3)城镇职工医疗保险制度；(4)城镇居民医疗保险；(5)公费医疗；(6)商业医疗保险；(7)其他(注明)A11与村里同龄人相比，您目前的健康状况：(1)非常好；(2)较好；(3)差不多；(4)较差；(5)非常差A12您半年内是否患有经医生诊断的慢性病？(1)有；(2)没有表B 家庭认知调查（由熟悉家庭情况的成员回答）回答此表成员代码_______乙肝认知B1您是否听说过乙肝？(1)是；(2)否(跳转至B20)B2您认为乙肝的症状有哪些？(可多选)(1)普通的身体不舒服；(2)食欲不振；(3)恶心；(4)呕吐；(5)身体疼痛；(6)发烧；(7)尿黄如茶；(8)黄疸(皮肤发黄)；(9) 黄疸(眼白发黄)；(10)其他(详细注明)；(11)不知道B3如果一个人第一次患乙肝，但未接受任何治疗，他将会？(可多选)(1)患者将逐渐完全恢复健康；(2)患者症状消失但会传染给其他人；(3)感染将变成慢性，患者将成为慢性病患者；(4)患者可能会发展成严重的肝脏疾病(肝硬化/肝癌)；(5)患者可能在短时间内将死亡；(6)其他(详细注明) ；(7)不知道B4您认为下面人群患乙肝后严重程度如何？(1)不严重；(2)严重；(3)非常严重；(4)不知道婴儿/新生儿1-5岁儿童6-10岁儿童11-17岁青少年18-60岁成人61岁以上老年人B5您认为乙肝较有效的治疗方法是什么？(可多选)(1)不进行任何治疗；(2)服药；(3)注射；(4)拔火罐；(5)烟熏法；(6)改变饮食；(7)清洁环境，清洗身体；(8)宗教治疗；(9)草药；(10)其他(详细说明)；(11)不知道B6乙肝病毒如何传播？(可多选)(1)乙肝病毒会通过母亲传给胎儿；(2)不洁的医疗或牙科器具可以导致乙肝病毒感染(注射器，输血，牙科医生工具等)；(3)未采取保护措施的性行为可导致乙肝病毒感染(比如不使用安全套)；(4)不卫生的纹身、打耳洞或其他穿孔行为可以导致乙肝病毒感染；(5)与感染人群共用剃须刀可以导致乙肝病毒感染；(6)与乙肝患者或病毒携带者一起吃饭；(7)蚊虫叮咬会传播乙肝；(8)其他(注明)；(9)不知道B7您对待乙型肝炎病人或病毒携带者的态度是什么？(1)恐惧、担心乙肝传染给自己；(2)无所谓/不害怕；(3)同情、平和对待B8你愿意接受乙型肝炎病人或病毒携带者的礼物吗？(1)是；(2)否；(3)视情况而定B9你愿意同乙型肝炎病人或病毒携带者一起吃饭吗？(1)是；(2)否；(3)视情况而定B10你愿意同乙型肝炎病人或病毒携带者握手或者拥抱吗？(1)是；(2)否；(3)视情况而定B11你愿意让你的孩子同乙肝病人或病毒携带者的孩子玩耍吗？(1)是；(2)否；(3)视情况而定B12你愿意让你的孩子同乙肝病人或病