外科学胆道疾病课件.ppt

临床表现 无典型症状 高龄女性 60岁 长期胆囊炎病史 发作规律改变 临床出现腹部肿块 临床出现黄疸 B超、CT 可发现，比临床诊断要早 预后差 80%年内死亡 CT scan ERCP MRCP 治疗 根治手术 胆囊切除 胆囊周围肝组织 肝十二指肠韧带清扫 扩大？ 胆管癌 范围 左右肝管及汇合部、肝总管、胆总管 部位 上段癌 : 左右肝管及肝总管 中段癌 : 胆囊管与胆总管汇合部到胰上总胆管 下段癌 : 胰腺段胆总管 病因 与胆石关系 胆管癌伴结石 20~30% 与某些疾病常共存 慢性溃疡性结肠炎总胆管囊肿 中华分支睾吸虫感染 伤寒病带菌者 临床表现 进行性无痛性黄疸 可出现胆管炎临床表现 上段癌胆囊不大 下段癌胆囊肿大 影像诊断 B超 CT ERCP PTC B超 CT CT 治疗 根治手术 上段癌 肿瘤切除 胆管空肠Roux-Y吻合 下段癌 胰十二指肠切除 ( Child ) 姑息切除 以减黄减压为主 内镜治疗（放置胆道内支架） 胆管空肠Roux-Y吻合 胆管癌根治术 胆管癌的内镜治疗 胆道塑料内支架放置术 胆道金属内支架放置术 胆道金属内支架放置术 傅氏分类法（以结石剖面及化学成分为基础） 放射形石 胆固醇 96% 放射年轮石 胆固醇 80% 岩层形石 胆固醇 70% 无定型石 胆色素 40% 沙层石 胆色素 60% 泥沙石 胆色素 80% 黑色石 复合石 胆固醇结石形成机制 胆固醇结石形成机制 胆固醇 过饱和 成核缺陷 胆囊收缩 障碍 胆色素结石形成机制 感染及水解作用 钙离子作用 我国胆石病发病情况 五十年代以前 胆色素胆管结石为主 (50%) 第一次全国调查 (1983~1985) 胆囊结石 : 胆管结石 1.5 : 1 胆色素胆管结石 (36.2%) 胆囊结石 (52.8%) 我国胆石病发病情况 第二次全国调查 1992.1~1992.12 胆囊结石 ：胆管结石 = 7.36 ：1 其中： 胆管结石 10.8% 胆囊结石 80% 原因： 饮食条件改善 脂肪、糖、蛋白质增加 卫生条件改善 蛔虫感染减少 营养配伍调整 从穷的不合理到富的不合理 急性胆囊炎 病因： 女性 Female 肥胖 Fat 40岁 Fourty 3F 病理机制 结石阻塞胆囊管 细菌滋生 胆盐侵浊粘膜 炎症侵及整个胆囊及全身 膨胀加剧 静脉、淋巴回流受阻 胆囊化脓 胆囊壁动脉缺血 坏疽、穿孔 临 床 表 现 右上腹疼痛 向右肩背部放射 恶心、呕吐、发热 无黄疸 临 床 表 现 右上腹压痛 腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张 Murphy征阳性 肋缘下扪及肿大的胆囊 辅助诊断 血常规：WBC、中性粒细胞增高 尿常规： 肝功能：胆管结石阻塞时，SGPT、  SGOT、GGT、AKP、TBIL增高 腹部平片 胆囊造影 B超：最主要检查手段 CT MRI 辅助诊断 腹部平片 胆囊造影 辅助诊断 CT scan 辅助诊断 坏疽性胆囊炎 穿孔性胆囊炎 超声 辅助诊断 MRI 治疗 胆囊切除 剖腹胆囊切除 腹腔镜胆囊切除 LC 胆囊造瘘 腹腔镜胆囊切除术 急性胆管炎 病理机制 结石阻塞胆管 胆管内高压+细菌感染 急性胆管炎 严重时 急性阻塞性化脓性胆管炎 AOSC 临床表现 急性胆管炎 Charcot 三联症 腹痛 寒颤发热 黄疸 急性阻塞性胆管炎 Reynold 五联症 Charcot + 休克 + 中枢神经系统抑制 预后 AOSC 死亡率 (4.5~43.5