重视护理安全，树立防范护理纠纷的意识.pptVIP

??　　三岁的患儿冯超因误食鼠药被送到镇医院治疗，当天经治疗后病情好转。住院的第三天，实习医生朱中英遵照前两天的医嘱为冯超开出“乙酰胺2.5克、普鲁卡因2毫升”的处方单，并经医生张国英签字认可。朱中英将处方单送到护理部，值班护士刘爱娇因自己工作忙即安排朱中英到药房领药，当班药剂师黄友凤发药时只看包装盒，未核对药品标名，错将“氯化琥珀胆碱”作为“乙酰胺”发给朱中英。朱中英将药带到治疗室后向刘爱娇反映药品剂量、名称与处方内容不一致，刘爱娇发现氯化琥珀碱与处方单上的乙酰胺药名不对，认为是乙酰胺的又一名称，即询问朱中英问没问药房是怎么回事，朱中英称已问过黄友凤，黄友凤说“差不多，是这药”。刘爱娇再没有核查和追问便安排和指导朱中英将该药配好给患者冯超打肌注。冯超经注射后不一会儿，出现嘴唇发紫，脸色苍白，呼吸不规则等症状。医院立即抢救，但抢救无效，患者在十几分钟后心跳和呼吸停止而死亡。 事故发生后，调查分析认为，氯化琥珀胆碱注射液是一种麻醉辅助药，呈无色或几乎无色的澄明黏稠液体状态，其用法是稀释后气管插管或静脉注射。用后不良反应可产生严重危害性心律失常甚至心搏停止。在不具备控制或辅助呼吸条件时禁用，忌在病人清醒时给药。 五、防范措施：积极查找护理纠纷隐患 1、护理工作制度贯彻是否有力: a、护士对制度不熟悉，无法遵守,如新护士未经岗前培训，对专科护理常规不了解；