护理查房讲座课件.pptVIP

护理查房讲座 2011级护理本科 张正锋 2012年9月26日 入院记录 姓名；李明美 性别；女 床号；N26 住院号；1055599 年龄；68 婚姻状况；已婚 民族；汉族 职业；无 出生地；贵州省遵义市红花岗区 病史陈述者；病人本人 入院日期；2014-09-15 病例特点 主诉；劳力性气促20+年，加重伴胸闷2周 现病史；20+年前患者无明显诱因出现劳力性气促及胸闷。入我院心内科，在病程中出现一过性右上肢体无力，持续约数分钟，未予以重视。一周前突发左侧肢体无力，不能言语，请我科会诊后，我科考虑“脑栓塞”转入我科继续治疗。 既往史；糖尿病4+年，规律服药，定期监测血糖。最近空腹指尖血糖8+mmol/L；否认“高血压、冠心病、肿瘤”等遗传疾病。否认手术、外伤及输血史，否认药物过敏史。 个人史；无特殊不良嗜好，未到过流行病疫区。 婚姻史；适龄婚育。 家族史；否认家族性遗传病史。 体格检查 T 36.8℃ P 70次/分 R 20次/分 BP 132/71mmHg 神志清楚，查体合作，腹型肥胖，全身皮肤黏膜无出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及。颈静脉无怒张，肝颈征阴性。甲状腺不大。胸廓对称无畸形。双肺呼吸音粗，双肺底未及湿罗音。心界左下扩大，心率90次/分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖区可及收缩期杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及。双下肢水肿。生理反射存在，远动性失语，双侧瞳孔等圆，3mm，光敏。右上肢肌力4级，左上肢肌力0级，右下肢肌力4级，左下肢肌力1级，病理反射未引出。 医疗诊断 1、脑栓塞 2、风湿性心脏瓣膜病 3、2型糖尿病 4、动脉斑块形成 常见护理诊断/问题 1、急性/慢性意思障碍 与脑功能受损有关 2、有受伤的危险 与意识障碍、肢体瘫痪有关 3、有误吸的危险 与病人呕吐有关 4、低效型呼吸形态 与肺部感染、呼吸道痰液黏稠有关 5、营养失调：低于机体需要量 6、有皮肤完整性受损的危险 与长久卧床休息有关 7、躯体活动障碍 与意识障碍、肢体瘫痪有关 8、潜在并发症：猝死 脑疝 9、焦虑 担心疾病预后 护理措施 1、一般护理 （1）休息与饮食：保持环境的安静、舒适，清醒患者宜采取平卧位，以便较多血液供给脑部，有意识障碍的患者应采取侧卧位，并抬高头部，禁用冷疗。经口或鼻饲管，给予低盐、低脂、低胆固醇、高蛋白、高维生素饮食；根据病情多给予谷类食物、芹菜，香蕉、苹果等高纤维食品，以防止便秘。 （2）生活护理：协助和指导患者完成日常生活，如洗漱、进食、如厕、穿脱衣服等。保持床单位整洁干燥，对不能自行翻身的患者每2h翻身一次，早晚温水全身擦洗，以促进血液循环，保持皮肤清洁。 （3）安全护理：对有意识障碍和躁动的患者，注意安全防护，床边要加护栏，必要时使用约束带；保持地面平整干燥，走道及卫生间设置扶手，防止患者跌倒。 2、病情观察 密切监测生命体征、意识，必要时进行心电监护、持续低浓度氧气吸入。密切观察病情变化，患者如有出现偏瘫或原有症状加重，应考虑是否为梗塞灶扩大或合并颅内出血，应立即报告医生观察是否有压疮、肌肉萎缩等并发症的发生。 脑疝先兆症状的观察 密切观察患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安等脑疝先兆或脑疝发生的症状，应及时发现，及时报告医生，及时抢救。 3、用药护理： （1）按医嘱正确用药，抗感染治疗，观察药物的疗效及不良反应。使用溶栓、抗凝药物时，严格掌握药物剂量，观察有无皮肤及消化道出血倾向，如皮下出血、黑便等。 （2）颅内压增高患者使用甘露醇时注意观察有无肾功能损害，如是否有血尿及无尿。 4、康复护理 患者在家属或医务人员的协助下进行康复训练，遵循循序渐进，活动量由小到大，时间由短到长，被动与主动相结合。肢体处于良好功能位。 5、心理护理 提供有关疾病、治疗及预后的可靠消息，关心尊重患者，避免刺激和损伤患者自尊的言行，指导患者正确面对疾病，克服悲观情绪。鼓励患者做力所能及的事情，不要过分依赖家属。并例举过往的成功病例，帮助患者建立康复的信心。 护理评价 经过治疗和护理： 1、意识障碍无进一步加重，逐渐恢复清醒； 2、学会正确摆放肢体、躯体活动能力增强； 3、无外伤、坠床等意外发生； 4、患者能进行有效的沟通； 思考题 1、肌力的分级？ 2、昏迷病人意识的判断？ 谢谢！ LOGO LOGO