血液净化技术的方法定稿课件.pptVIP

血液净化技术的方法和原理 目的要求 掌握血液透析和血液滤过溶质清除机制 熟悉CRRT的滤器选择和置换液配制原则 掌握CRRT的抗凝 了解CRRT主要适应症及剂量选择 概述 目录 溶质清除机制 血液净化模式 处方的主要元素 滤器 置换液 血管通路 适应症 溶质清除机制 弥散机制 对流机制 吸附作用 吸附机制 滤过膜的吸附作用 电荷作用或范德华力 中分子溶质清除 吸附饱和的时间 与溶质分子的化学特性、半透膜表面积有关 常用模式 血液滤过（Hemofiltration, HF） 溶质清除机制 对流 吸附 血液滤过透析（HDF） 溶质清除机制 弥散 对流 吸附 其他 高通量血液透析（high-flux hemodialysis, HFD） 增加透析膜的孔径和超滤量提高对溶质的清除效力 高容量血液滤过（high volume hemofiltration, HVHF） 指置换液速度大于 45ml/kg/h的血液滤过 低效延时每日透析(Slow Extended Daily Dialysis， SLEDD) 降低治疗时血流速度（100-200ml/min）和透析液流量(100-300ml/min) ，持续8-24h 适用于老年人、心功能不全者、少尿型肾功能不全者、需调节液体平衡 血浆滤过吸附（Plasma Filtration Adsorption, PFA） 将分离血浆引入吸附装置，去除有害物质，重新回输血浆 应用于SIRS或sepsis的治疗 通量(flux) 指滤器对于水的通透能力,，通过超滤系数(Kuf)来定义 Kuf = ml/h/mmHg 高通量滤器（Kuf20ml/h/mmHg ） 低通量滤器（Kuf10ml/h/mmHg） 通透性(permeability) 指滤器对中分子量物质的清除能力 高通透性滤器 在常规流量和超滤速度情况下，对β2微球蛋白（分子量11,800D）的清除率超过20ml/min 商品置换液 上海长征制药厂配方(乳酸盐) Na+135mmol/L K+ 2.0mmol/L Cl- 108mmol/ L Ca++3.95mmol/ L Mg++115mmol/L 乳酸盐33.75mmol/L 葡萄糖115g/L 置换液选择 补充滤器持续丢失的HCO3- 间接补充 乳酸盐配方 需肝脏代谢，高流量CRRT血乳酸↑→影响乳酸监测的判别 肝功受损者不宜 枸橼酸盐配方 作为置换液用于高出血风险患者，经验不多 直接补充 碳酸氢盐配方 碱基选择 首选碳酸氢盐配方 置换液配制原则 接近人体细胞外液 电解质浓度应保持在生理水平 渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方 无菌，无致热原 常用置换液 Kaplan 配方（两组液体交替输入） 第1组:0.9%氯化钠1L + 10%葡萄糖酸钙 第2组:0.45 %氯化钠1L + 碳酸氢钠50ml/L (5%碳酸氢钠80ml) Port配方 第1组:0.9 %氯化钠1L + 氯化钙10ml 第2组: 0.9 %氯化钠1L + 50%硫酸镁1.6ml 第3组:0.9%氯化钠1L 第4 组:5%葡萄糖1L + 5%碳酸氢钠250ml ,必要时加10%氯化钾10～15ml （Na+ 143mmol/L、CI- 116mmol/L、HCO3- 34.9mmol/L） 主要原则 血管通路 颈内静脉：活动不受限；CRBI 高 锁骨下静脉：发生狭窄、压迫止血差、CRBI低 股静脉： 血肿发生率低于颈内静脉置管 体重指数低的细菌定植发生率不比其他静脉通路高 重症患者首选股静脉 抗凝的目的和策略 目的 防止滤器和管路内血栓形成 策略 无出血风险者全身抗凝 普通肝素 —— APTT 低分子肝素—— 抗Xa活性（ 0.25-0.35 IU/ml ） 前列腺素辅助（适于高凝状态，血流动力学不稳定者禁用） 高出血风险者 局部抗凝 无抗凝（适用于无条件局部抗凝的高出血风险患者） 具有以下任一项的患者，被认为有高出血风险 活动性出血（ongoing bleeding）; 近48h 曾发生大出血; 手术后24 h内; 部分凝血活酶时间 (APTT) 大于60 S或血小板计数小于60 x 103/mm3) 全身抗凝方法 首次负荷剂量 2000-5000IU静注(或25-30 IU/kg静注) 维持剂量 500-2000IU/h（或5-10IU/kg/h），持续静脉输注 需每4-6h监测APTT，据此调整普通肝素用量 一般将APTT维持在正常值的1-1.4倍 部分医院用ACT监测，ACT 180 s 用ACT监测普通肝素在低剂量范围内（5 IU/kg .h）是不精确的 局部抗凝方法 无抗凝策略 适应症 全身炎症反应综合征（SIRS） 治疗目的 清除中分子物质: 炎