f病历书写规范ppt课件.ppt

手术安全核查记录 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 必须按照卫生部《手术安全核查制度》的规定步骤完成手术安全核查的内容及流程，按照要求依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 手术清点记录 是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期（时间）、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 术后病程记录 1．术后病程记录应另立专页，并在横行适中位置标明“术后记录”。 2．第一次术后病程记录由手术者或第一助手于术后即时书写。 3．记录内容应包括：同旧版本。 4．术后病程记录应连续记录3天，以后按病程记录规定要求记录 首次病程记录 (1)病例特点:应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列（写）出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 （2）拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出相关的诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 首次病程记录 (3) 病情评估：根据上述患者的病例特点及拟诊讨论，目前患者的病情稳定或者危重、危急等等。 不要写成：患者病情一般、病情较轻等等。 （4）诊疗计划：病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路径。 日常病程记录 新入院病人应连续记录3天病程记录（含首次病程录）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 对精神科、康复科等专科病情稳定的患者，按照其专科管理相关规定的要求记录病程记录 旧版：病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。 日常病程记录 病程记录，要能及时反映患者的病情变化及处理情况、重要诊疗措施的实施和效果、抗菌药物使用、联合、更换、停用及预防性使用的原因和依据、异常检查结果的处理与结果、向患者进行告知的内容及患方态度。 日常病程记录 对住院时间超过30天的患者每隔30天在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。 抢救记录 抢救病例的抢救记录:抢救记录不另立专页，在横行适中位置标明“抢救记录”。 抢救病例是指患者生命体征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。 抢救记录由经治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 内容包括危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。 详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料。 凡是不需要在手术室内完成的较小的操作，就写有创操作记录。 例如:普外科：腹腔穿刺术、体表脓肿切开引流术、较小范围的清创缝合术、静脉切开术；胸外科：胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术；神经外科：轻度头皮外伤清创术；骨科：骨牵引术；泌尿外科：膀胱穿刺造瘘术，包皮外伤缝合术、尿道扩张术；骨髓穿刺术等。妇科：会阴侧切、人工破膜 * * 重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在人出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前告知患方，并详细记录患方的有效联系方式。待检验检查结果回报后，经治医师须将检验检查结果报告单粘贴在病历中。如其结果导致必须改变患者出院诊断、或对患者的后续治疗有影响时，经治医师须在最后一次病程录后按照接收报告的实时日期据实补记修改诊断或修改后续治疗方案的依据以及通知患方的具体情况。同时，经治医师按照第二章修正诊断等相关要求修改住院病历或入院记录、病案首页等。 临床路径(Clinical pathway) 与患者充分沟通后签署临床路径入组知情同意书归入病历档案中保存，并在首次病程录中予以说明。 当患者出现以下情况