肝脏营养支持PPT.ppt

肝脏外科病人围手术期 营养支持 四川大学华西医院肝胆胰外科 　围手术期营养支持的重要性 肝脏外科病人(无论是肝外伤、门脉性肝硬化、肝癌、阻塞性黄疸等) 均有不同程度的肝功能受损的表现。此时机体出现对糖、蛋白质和脂肪的代谢紊乱,表现为肝糖原储备减少、糖异生增强,蛋白质氧化分解增加,血浆蛋白合成减少,脂肪转运受阻。80 %～100 %的病人存在不同程度的蛋白－能量营养不良(protein energy malnutrition, PEM ),在接受手术创伤等应激情况下,上述表现尤为突出。 围手术期营养支持的重要性 由于应激时,机体产生胰岛素抵抗,糖耐量下降及糖利用障碍,单一输注高浓度糖并不能满足体内能源的需要,反而由于应激状态下血中促分解激素的增加,机体将大量分解蛋白质,以获得能量,从而加重负氮平衡。 蛋白质分解增加而又得不到外源性补充的情况下,免疫球蛋白水平下降,使得机体抵御感染的物质基础严重不足,这对术后感染和一些并发症的发生有着密切的关系。 营养风险筛查 中华医学会肠外肠内营养学分会推荐使用营养风险筛查( nutrition risk screening 2002, NRS 2002)作为营养筛查工具。 由BM I、近期体重变化、膳食摄入变化和原发疾病对营养状态影响的严重程度4 方面构成, 如果患者年龄在70 岁以上, 要在总分上加1分。标准: ( 1) 评分≥3分为存在营养风险, 需要制订营养支持计划; ( 2) 评分 3 分暂不需要营养支持, 需定时进行再次营养风险筛查。 营养风险筛查 外科医师在考虑患者围手术期使用肠外营养( parenteral nutrition, PN)或糖电解质输液时, 应当根据患者的水电解质平衡状况、有无营养风险存在并结合临床研究结论来做出选择。只有适当的治疗才能为患者带来良好的结局并节省费用。 能源物质的选择 脂肪乳剂主要特点是等渗、热量密度大和富含必需脂肪酸( EFA) 。与葡萄糖相反,应激、创伤时机体对脂肪乳剂的利用明显加快,即使同时输入一定量的葡萄糖,脂肪氧化仍能继续进行。 有作者提出,脂肪乳剂使用以不超过1. 5g/kg /d 为宜,输入10 %脂肪乳剂不少于4h ,以使输入的乳剂有足够的时间被“消化”,从而避免肝损害的加重。 能源物质的选择 肝硬化时肝脏合成载脂蛋白C Ⅱ、白蛋白、肝甘油三酯酶均减少。目前临床常用的长链脂肪乳剂(LCT) 的体内代谢因依赖上述诸因素,故其代谢清除必然受到影响。 近年来,中、长链甘油三酯(MCT/LCT ,MCT∶LCT = 1∶1)广泛应用于临床,其主要特点是其易被氧化和肝脏几乎无沉积,与LCT 乳剂相比,MCT 体内代谢迅速,清除速率约一倍于LCT 乳剂;在依赖与白蛋白和载脂蛋白C Ⅱ结合而降解的程度较轻;并且不需要肉毒碱的携带可直接进入线粒体进行β- 氧化;对胆红素代谢干扰亦较小。 能源物质的选择 因此,对肝脏外科病人有肝功能异常或黄疸病人,倾向于选择中、长链混合脂肪乳剂,以期取得更好的治疗效果。现有更新的设想,即将LCT 和MCT 予以人工组合构成,称为结构型脂肪酸,有报道其营养效应更优于MCT/ LCT 混合乳剂。 　恰当的热氮比和氨基酸供给 对于肝脏外科病人而言, 40 %的热量应由脂肪乳剂提供,以减少因摄入大量葡萄糖所致的代谢副作用。氮摄入量相应提高到0. 20～0. 25g/kg /d ,热氮比由既往的150∶1 降至100～120∶1。还要根据体重与病情定出合理的能量与蛋白质需要,循序渐进地提供营养支持, 绝不可造成代谢负荷过重。 恰当的热氮比和氨基酸供给 在肝细胞功能障碍时,氨基酸代谢受到影响,出现苯丙氨酸等芳香族氨基酸(AAA) 升高,使支链氨基酸(BCAA) 与AAA 的比值降低,血氨升高。以富含BCAA 的复方氨基酸制剂作为氮源,将有助于减轻肝脏代谢负担,调整血浆BCAA/ AAA 比例,防止及纠正肝性脑病,减少骨骼肌蛋白分解,改善蛋白质合成。 恰当的热氮比和氨基酸供给 谷氨酰胺(Glutamine ,Gln) 可增加肝细胞内谷胱甘肽含量,从而起到保护肝细胞及防止其氧化损伤的作用。 药理剂量下的精氨酸有助于促进肝脏蛋白合成,增强免疫机能,以及纠正肝性脑病。 最近还有报道,S - 腺苷- L - 蛋氨酸在改善肝脏淤胆方面有积极作用。 营养配方组成 标准配方为: 热卡35～40kcal/kg/d, 其中30%～50%由脂肪供能。0.2～0.25g/kg/d 氮摄入已能够满足机体需要( 热氮比约为100 ～ 120 ∶1) , 并添加常规剂量的维生素、矿物质与微量营养素。 （注: 1gN = 6.25g 蛋白质= 7.5g 氨基酸） 营养配方组成 围手术期免疫营养支持