肠内营养的临床应用新PPT.ppt

危重病人的肠内营养(1) Wilmore称肠道是外科应激的中心器官 应激时肠道结构、功能受损，细菌易位 肠道细菌移位条件 肠粘膜通透性 ① 肠粘膜屏障受损 肠粘膜支持能力 ② 肠道细菌过度繁殖 ③ 全身免疫及肠道免疫功能降低 危重病人的肠内营养支持(2) 肠内营养可减轻危重病人应激反应程度 肠内营养可有效地维持肠道粘膜结构、屏障功能和肠道免疫机制，有效防止肠道细菌易位的发生，改善机体免疫功能 肠内营养可有效地促进内脏蛋白合成，创口愈合，改善患者预后 肠内营养费用低于肠外营养支持 危重病人的肠内营养支持(3) PN 抑制外周及内脏吞噬细胞功能，降低肠道屏障功能，增加肠道细菌易位发生及炎性介质产生，因而增加感染发生率 并非所有外科危重病人均能耐受肠内营养 选择合适途径及制剂，48小时内开始使用 开始低速输注，逐步增加使肠道适应 危重病人的肠内营养支持(4) 如何 用泵缓慢输 在哪里 近端空肠 什么时候 血流动力稳定的病人在36-48小时内 喂什么 特殊营养物质可提供额外的益处，谷 氨酰胺、精氨酸，水解蛋白 Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scan 1997. 肠内营养与肠粘膜屏障 正常肠粘膜结构功能 正常肠粘膜有500万个绒毛，总面积约10m2 粘膜产生大量粘蛋白，粘蛋白层下碱性环境及唾液起缓冲、润滑作用，维持细胞间连接 粘膜上皮细胞快速更新，可防止细菌易位 粒细胞、巨噬细胞及Peneth细胞的吞噬作用 肠腔表面IgA及Peyer’s丛中淋巴细胞的作用 肠粘膜屏障损害的原因 创伤、烧伤、感染、出血 激素、细胞因子释放 高代谢状态 肠粘膜组织低灌 注、缺氧、再灌注损伤 粘膜通透性 细菌易位 分解代谢 组织利用GLN 血GLN浓度 肠粘膜细胞GLN缺乏 肠粘膜屏障功能 长期禁食和TPN 肠绒毛萎缩，肠粘膜变薄，粘膜更新修复能力及肠道免疫功能下降 细菌易位 广谱抗生素 肠道菌群失调 致病菌繁殖 肠粘膜屏障损害的诊断 肠粘膜通透性的检测方法： 1. 乳果糖和甘露醇比值（lactulose mannitol ratio,L/M） 2. 同位素探针（包括 51Cr-EDTA 和 99mTc-DTPA） 3. 聚乙二醇类探针(PEG-400,PEG-600,PEG-1000等) 4. 循环中D-乳酸 肠道细菌易位检测方法: 1. 肠系膜淋巴结、肝、脾等组织培养检测细菌 2. 外周血细菌培养、内毒素水平测定 3. 外周血中细菌DNA片段的检测 肠道细菌易位的临床意义 尽管动物实验和临床研究均提示存在肠道细菌易位，但短期饥饿、TPN无影响 临床上危重病人存在肠道细菌易位，这与疾病情况、长期TPN和消化道缺乏食物刺激密切相关，但尚缺乏直接证据 肠道细菌易位是MOF晚期现象 积极治疗原发疾病，减轻应激程度 EN维持肠粘膜结构功能的机制 维持肠粘膜细胞结构 保持粘膜的机械屏障 维持肠道菌群正常 保持粘膜的生物屏障 维持肠道正常分泌 保持粘膜的免疫屏障 刺激胃酸等分泌 保持粘膜的化学屏障 刺激消化液和胃肠道激素分泌，促进胃肠动力，增加内脏血流，减少肝、胆并发症 EN及PN对肠粘膜通透性的影响 蒋朱明等 中国临床营养杂志 2000 * p=0.004 EN防止肠道细菌易位作用评价 迄今大多数临床研究均仅提示肠内喂养时感染发生率低，但并不能由此推论EN可维持肠道屏障功能，防止肠道细菌易位发生 大多数学者认为，手术后早期或严重应激状态下的外科危重病人，肠内营养可有效地防止肠道细菌易位所致的肠源性感染 免疫增强型肠内营养支持 E971631 S10 * 肠内营养的临床应用 四川大学华西医院加强医疗科 张中伟 医院营养不良发生率 营养不良是住院患者常见问题 Mc Whriter et al BMJ 1994 严重 中毒 轻度 0 10 20 30 40 50 普外科手术 普内科 呼吸内科 整形外科 老年科 营养不良的发式率