先天性膈疝和创伤性膈疝临床诊治研究.docVIP

先天性膈疝和创伤性膈疝临床诊治研究 　　[摘要] 目的 通过临床病例分析总结先天性膈疝和创伤性膈疝的诊治区别。 方法 回顾性分析我院2001年1月～2011年5月收治的78例膈疝患者的临床诊治，其中先天性膈疝42例，创伤性膈疝36例，均行膈疝修补术。经腹手术修补35例，经胸手术修补40例，经胸腹联合手术修补3例。 结果 先天性膈疝42例中39例治愈，治愈率为93%，死亡1例，2例复发；创伤性膈疝36例中35例治愈，治愈率达97℅，死亡1例。 结论 膈疝是一种临床急症，病因不同，诊治应有所区别，关键是抓住重点，抓住时机为患者手术，解决患者的病痛，抢救患者的生命。 　　[关键词] 先天性膈疝；创伤性膈疝；膈疝修补术 　　[中图分类号] R655.6 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）05（c）-0174-03 　　膈疝指腹内的脏器经过膈肌的先天性缺损、薄弱孔隙或创伤裂口进入胸腔所致。临床上可分为先天性膈疝和创伤性膈疝。前者包括胸腹膜裂孔疝、食管裂孔疝和胸骨旁疝。后者创伤性膈疝则可分为开放性和闭合性两种。近年来，由于交通事故的增多，使创伤性膈疝的发病率呈上升趋势，其发生率已跃居膈疝的首位[1]。本文总结分析我院心胸外科自2001年1月～2011年5月收治的78例膈疝患者的治疗经验，现报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　2001年 1月～ 2011年 5月我院共收治膈疝患者78例。其中先天性膈疝42例，包括胸腹膜裂孔疝23例，胸骨旁疝13例和食管裂孔疝6例；年龄2 d~62岁，平均4.5岁，以新生儿和幼儿为主；左侧38例，右侧4例；膈肌裂口3~12 cm。创伤性膈疝36例，包括开放性膈疝4例，均为锐器伤；闭合性膈疝32例，包括高空坠落伤、车祸伤和塌方伤；年龄22～64岁，平均34岁，以中老年为主；左侧31例，右侧5例；膈肌裂口5~14 cm。先天性膈疝临床表现常有呼吸困难、急促、心率快、频繁呕吐、伴有缺氧表现如发绀、烦躁、反复发作肺炎等。外伤膈疝可有胸闷、气促、胸腹部疼痛、呼吸困难、休克等表现。 　　1.2 诊断与治疗 　　根据患者的临床症状，行胸部 X线片、胸腹部 CT、胸腹部 B超多可诊断，必要时可插胃管注入钡剂、碘油或泛影葡胺检查帮助确诊。本组术前确诊74例，手术探查确诊4例。均???膈疝修补手术治疗，经胸手术修补40例，经腹手术修补35例，经胸腹联合手术修补3例。术中先还纳疝入胸腔脏器，再行破裂膈肌修补，如破裂缺损较大，则予以补片修补治疗。 　　2 结果 　　术中所见：左侧69例，右侧9例，疝入胸腔的脏器左侧以脾、胃、空肠、结肠为多见，其次为大网膜和小肠，右侧多为胃和肝脏。先天性膈疝42例中39例治愈，治愈率为93%，均在术后 2周内治愈出院，随访1～4年无复发； 死亡1例，死于肺动脉高压，呼吸功能衰竭；2例复发，再次行手术修补。早期术后并发气胸、肺不张2例，经穿刺排气后好转。创伤性膈疝36例，其中35例治愈，治愈率为97%，均在术后 20 d内治愈出院，随访 6个月～3年无复发；死亡1例，死于多脏器功能衰竭。 　　３ 讨论 　　3.1 膈疝的形成机制 　　先天性膈疝是因膈肌先天发育缺陷，腹腔内脏器通过异常的膈肌进入胸腔而引起的，多见于新生儿及儿童，可合并有肺动脉及肺发育不良，呈萎缩状。而创伤性膈疝多见于两种暴力作用致膈肌破裂：闭合性损伤和锐性损伤，两种损伤作用机制不同，故诊断与治疗也应有所不同。闭合性损伤的暴力同时冲击胸腔和腹腔才能引起膈肌破裂[2]，多为间接作用，胸腹壁突然受到巨大的钝性暴力作用，在膈肌两侧瞬间产生较大的压力差，当压力差增加到一定程度时就会发生膈肌破裂。根据临床经验及膈肌的解剖特点， 后胸第8肋间、前胸第5 肋间及上腹部以下的穿透性损伤均有伤及膈肌的可能[3]。临床上根据伤口的部位、方向及手术探查基本可确诊。锐性损伤由于裂口较小，一般不会立刻出现膈疝，有部分患者由于后期咳嗽、便秘等原因，使腹压增大，出现膈疝较晚。有报道发现膈肌破裂出现在伤后270 d[4]，故应注意创伤性迟发性膈疝的发生。 　　3.2 两种膈疝多发生于左侧的原因 　　回顾本组病例资料，我们不难发现两种膈疝均多发生于左侧，发生率达88℅。纠其原因，先天性膈疝是因为左侧膈肌发育较右侧薄弱，各种先天性胸骨后裂孔、胸腹膜裂孔、食管裂孔和先天性膈缺损多位于左侧。而创伤性膈疝的原因除了左侧膈肌发育相对较薄弱，暴力损伤使膈肌破裂所需的压力较小外，加上右侧膈肌有肝脏的保护作用。此外，锐性刀伤患者也多见于左侧，主要是斗殴时行凶者都是右手持刀刺向受害者的身体左侧。 　　3.3 临床表现和术前辅助检查 　　先天性膈疝多见于儿童，成人发病者少见。临床表现有呼吸急促、困难、心悸、同时可有缺氧表现，如发绀、烦躁、