感染性休克患者PiCCO指导早期液体复苏临床研究.docVIP

感染性休克患者PiCCO指导早期液体复苏临床研究 　　2006年《成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南》的颁布，使得感染性休克的治疗进一步规范化，指南中血流动力学目标是以MAP、CVP的达标作为复苏的终点，而其中CVP易受心血管顺应性、胸腔内压、机械通气等影响，不能准确反映心脏前负荷，更不能反映血管外肺水[1]。因此，临床需要更为可靠的、能反映心脏前后负荷的容量指标。近年来，随着PiCCO（脉搏指示持续心输出量监测）技术的广泛开展，应用PiCCO反映机体容量状态，可较为准确地反映心脏前后负荷及肺水肿状态。本文探讨PiCCO技术在感染性休克早期液体复苏的临床指导价值。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　2009年4月至2011年8月收入湖州市第一人民医院ICU感染性休克患者63例，男39例，女24例，年龄18～76岁，入选标准：严重感染性休克，发病时间[2]。其中腹腔感染18例，重症肺炎16例，血流感染14例，皮肤软组织感染8例，泌尿系感染4例，骨髓炎3例。排除标准：急性冠脉综合征、严重心脏瓣膜病变、心律失常、原发性肺动脉高压、急性肝功能衰竭、急性肾功能衰竭需肾脏替代治疗的患者，及治疗后24 h内死亡者。所有患者人选后进行急性生理和慢性健康评分（APACHE Ⅱ），血乳酸、ScvO2测定，监测及治疗过程中患者均接受适当镇静，采用压控模式通气，呼气末正压5 cm H2O、压控15～25 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。 　　1.2 方法 　　对照组以CVP指导液体复苏治疗，6 h内达到以下目标：（1） CVP 8～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（2）平均动脉压≥65 mm Hg；（3）每小时尿量≥0.5 ml/kg；（4） ScvO2≥70%[3]。PiCCO组置入深静脉导管以及PiCCO管（德国PULSION），连接美国Philips公司M8003AD监护仪，根据CI（心指数）、GEDI（全心舒张末期指数）、ITBI（胸腔内血容积指数）、ELWI（血管外肺水指数）、SVV（每搏量变异）、GEF（全心射血分数）指导补液，使用血管活性药物，根据GEF及CI使用多巴酚丁胺调节。PiCCO组6 h内达到以下目标：（1） CI 3.0 L/（min·m2）， GEDI 680～800 ml/m2，SVV 2、乳酸情况；比较两组机械通气时间、入住ICU天数及生存率。 　　1.4 统计学方法 　　应用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资???数据采用均数±标准差（ x±s ）表示，组间数据比较采用成组 t 检验，计数资料以率（%）表示，组间数据比较采用χ2检验，以 P 2水平明显高于对照组，而乳酸低于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（ P [4]。 　　PiCCO监测连续、动态的血流动力学数据，能快速、准确地提供治疗指导。GEDI、ITBI可直接反映心脏前负荷，以容量参数反映心脏容量状态，消除了胸腔内压力及心肌顺应性等因素对压力参数的干扰，能更准确地反映心脏容量负荷真实情况[5] 。SVV的变化与心脏指数（CI）变化相关性好，可有效判断容量反应性，报道显示明显优于CVP等传统指标[6—8]。如呼吸机控制通气潮气量在6 ml/kg以上，即使患者应用大剂量血管活性药物，亦存在心功能抑制，SVV≥12%可以作为患者存在容量反应性的指标。在脓毒症相关性ALI/ARDS患者，当EVLWI14 ml/kg时，EVLWI和氧合指数（PaO2/FiO2）之间存在明显负相关[9]。EVLW不仅反映感染性休克的预后，且能指导治疗[10]。此外，PiCCO还能提供每搏心输出量、心室每搏做功指数、射血分数等指标监测心肌收缩力的变化，结合EVLW能有效防止肺水肿、左心衰的发生。临床医师可通过反复多次观察PiCCO所提供的数据，综合分析，做出判断，随时调整治疗方案。 　　CVP是通过压力代容积的方法间接反映心脏前负荷，受到心室顺应性、瓣膜功能、胸腔压力以及机械通气等众多因素的影响，无法准确预测容量反应性。ΔCVP反映容量反应性有一定价值，但有报道称其无法精确预测容量反应性[11]。因此，使用CVP指导液体复苏的价值有限。本研究结果显示，PiCCO组MAP和氧合指数均较对照组高，氧供充分，ScvO2及乳酸清除率较对照组明显改善，组织、脏器低灌注能再最短时间得到纠正，因此械通气时间、入住ICU天数缩短，生存率得以提高。这也符合感染性休克早期目标导向治疗（EGDT）的最终目的。同时也证明PiCCO的监测敏感性较CVP等传统指标更高，能及时评估心脏前后负荷及容量反应性，实施精确的液体复苏，且避免过度补液的不良后果。 　　PiCCO监测技术在临床的初步研究显示，它不但创伤小、并发症减少以及对