高血压社区综合防治路径1PPT.ppt

高血压患者分级管理随访频度表 随访内容 一级管理 二级管理 三级管理 血压测量间隔时间 ＜3个月 ＜2个月 ＜1个月 24小时动态血压监测 初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时 非药物治疗和健康教育 全程 全程 全程 药物治疗指导 ＜3个月 ＜2个月 ＜1个月 自我管理指导 ＜3个月 ＜2个月 ＜1个月 了解患者自觉症状 全程 全程 全程 测量身高、体重、腰围 1-2年一次 6个月一次 3个月一次 检查血脂 1-2年一次 1年一次 1年一次 检查空腹血糖 1-2年一次 1年一次 1年一次 检查尿常规 1-2年一次 1年一次 发现靶器官损害与并存相关疾病， 视病情决定检查频度，及时转诊 检查肾功能 1-2年一次 1年一次 检查心电图 1-2年一次 1年一次 检查眼底检查 选做 选做 超声心动图检查 选做 选做 10、双向转诊 实施双向转诊制度对于优化卫生资源配置， 降低医疗费用， 调节病人合理流向， 逐步解决群众“看病难、看病贵”的问题具有深远的意义[16]。 各社区卫生服务站站长、中心门诊部主任、住院部主任为所在部门、科室双向转诊第一责任人，负责转诊过程中的具体工作。转诊医师在转诊病人前应事先做好各项准备工作（包括转诊工具、危重病人转诊前处置治疗、接诊医院的接诊准备工作等。转诊病人有优先住院和优先安排治疗的权利。转诊病人在转诊医院治疗结束后，转回中心时仍需进行康复期治疗的，有优先安排住院治疗，或建立家庭病床的权利。 高血压患者社区综合防治路径的组织和流程 高血压患者社区综合防治组织结构图 团队职责 社区综合防治团队 社区医生职责 （1）参加建立社区人群健康档案工作； （2）参加社区人群的健康教育； （3）按人群分类诊治要求管理社区人群； （4）按时随访、及时转诊相应人群； （5）参加各类专业知识培训。 公共卫生联络员职责 （1）协助召集社区居民参加健康体检、健康教育； （2）协助发放宣传、健教资料； （3）协助社区医生召集、安排随访人群。 健康教育宣传员职责 （1）协助责任医生对患病人群进行个体化的综合干预、随访管理； （2）协助责任医生对患者进行个体化健康教育； （3）参加各类专业培训； （转出） 不能确诊 按危险分层和血压控制情况确定管理级别 二级管理 三级管理 一级管理 至少每个月随访1次，监测血压和体重，药物治疗为主，强调规律用药，密切注意病情发展和药物副作用，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等 至少2个月随访1次，监测血压和体重，非药物治疗为主，健康生活方式指导，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等 至少3个月随访1次，监测血压和体重，非药物治疗为主，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等 一般人群 健康教育 高危人群 健康指导与干预 确诊高血压患者 疑似高血压患者 排除 复查 确诊 复查 评估 综合医院诊断治疗 血压和伴随临床症状控制稳定 （转回） 筛查、体检 建档等途径 血压控制优良或尚可患者 血压控制不良或出现并发症或符合转出条件的患者 （转出） 社区人群 高血压社区综合防治工作流程 急诊病人在医护人员陪护下带转诊单送到转诊科室，非急诊病人独自或在家人陪护下带转诊单到转诊科室。 没有危险因素, 无靶器官疾病/临床心血管疾病) 社区人群筛查 问卷、常规体检(身高、体重、血压、脉搏、心率等) 高血压患者 宣传健康知识，未病先防。 具有危险因素的亚健康者 ≥3个危险因素, 或有靶器官疾病/临床心血管疾病和/或糖尿病) (1～2个危险因素但不包括糖尿病, 无靶器官疾病/心血管 病) 社区居民健康者 颈腹部血管杂音、血常规、尿常规 、心电图、血生化和肾功能等 建立健康档案 建立健康档案 根据危险因素，实施健康教育 建立健康档案 在充分了解居民对健康教育需求的基础上查阅资料 参照有关标准，结合治疗计划，制定健教计划 高危患者，每个月随访一次，复查血生化，眼底，计算体重指数， 低危患者，每3个月进行随访，复查一次血压，计算体重指数 中危患者，每2个月进行随访，复查血压，血生化，计算体重指数 根据随访情况，强化非药物治疗的力度和遵医嘱的行为，必要时联合用药，强化降脂治疗和其他疾病的控制。 根据随访情况，强化非药物治疗的力度和遵医嘱的行为，必要时联合用药，强化降脂治疗。 根据随访情况，强化非药物治疗的力度，必要时可以调整药物。 出现严重情况，或血压控制很不理想，应考虑转诊 如果是急诊，立即吸氧并建立静脉通道，给予降压药，同时填写转诊单。 如果是次急诊，静脉或口服降压药，并填写转诊单。 如果是非急诊，填写转诊单 电话联系转诊医院医务科，由医务科安排转诊科室和医生。 健教内容侧重病情与防治，改善不合理生活方式和行为，正确用药，情绪的调节，自我控制及预测并发症等。 填写高血压健康知识自测表