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糖尿病肾病防治概况 　　【摘要】　糖尿病肾病的发生、发展是一个漫长的过程，但其患病率逐步攀升，预后较差，本文研究糖尿病肾病及由其导致的终末期肾病在中国的现况及危害，及引起糖尿病肾病患者迅猛增加的原因，而糖尿病肾病是可防可治的，应引起重视，加强对糖尿病肾病的防治。 　　【关键词】　糖尿病肾病；　终末期肾病；　防治 　　糖尿病肾病（diabetic　nephropathy，DN）是糖尿病患者最常见、也是最难治的严重的慢性并发症之一。终末期肾病有50%由DN发展而来[1]，由DN导致的尿毒症在2000-2010年的10年统计已达到50万[2]。随着糖尿病患者增加，DN患病率也迅猛增加，达到了前所未有的高峰。我国1型糖尿病患者DN患病率为30%～40%；而2型糖尿病患者的患病率虽然只有15%～20%[3-5]；但后者的人数远远超过前者，所以DN患者人数明显超过1型糖尿病患者。由糖尿病肾病引起的终末期肾病，其死亡率较高，因此对糖尿病肾病的防治应该引起高度重视。 　　1　糖尿病肾病的危害 　　糖尿病肾脏损害的发生发展可分为五期，分别是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期，Ⅲ期以前通过合理的饮食、运动、药物的干预是可以逆转的。 　　1.1　DN的病理类型　（1）结节性肾小球硬化型病变，对DN诊断具有高度的特异性；（2）弥漫性肾小球硬化型病变，最常见，对肾功能影响最大，但特异性较低；（3）渗出性病变，缺乏特异性，但病理改变与临床表现和肾功能损害程度不成恒定的相关性。 　　1.2　DN的临床表现　DN临床分为5期。Ⅰ期：为DN初期，肾脏体积增大，肾小球形成高灌注、高滤过率。Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜逐渐增厚，尿白蛋白排泄率大部分在正常范围，也可以呈间歇性增高（如运动后）。Ⅲ期：早期肾病期，尿中出现微量白蛋白，主要表现是持续微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率（UAER）在20～200　μg/min或30～300　mg/24　h。本阶段为糖尿病肾病的转折期，合理管理和干预，可以逆转。Ⅳ期：临床肾病，UAER200　μg/min或尿白蛋白排出量超过300　mg/24　h　，相当于尿蛋白总量大于0.5　g/24　h，肾小球滤过率下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退，美国Joslin临床报告发生蛋白尿的平均病程为17年，出??蛋白尿后平均生存期为10年左右，6年内约25%，10年内约50%，15年内约75%的患者发生终末期肾病[6]。V期：尿毒症期，即终末期肾病（ESRD），绝大部分肾单位闭锁，肾小球滤过率显著降低，血肌酐、尿素氮升高，电解质紊乱，机体内环境失去平衡，仅能依靠血液净化达到维持生命。 　　1.3　DN的诊断　对DN的诊断主要是根据糖尿病史，有微量白蛋白尿或持续蛋白尿，同时排除其他原因所致微量或持续蛋白尿后做出。UAER的变异较大，临床上应多次检测，在3～6个月内连续测3次，其中有2次达到200　μg/min或大于300　mg/24　h即可诊断。由于男性在身体组织的比例上肌肉含量较女性多，每天经过尿液排泄的肌酐多于女性，因此用尿白蛋白/肌酐比值计算尿白蛋白排泄量时，男性的参考线要低于女性，这已被国际糖尿病联盟（IDF）认可，作为临床工作者来说，这一点是应该引起足够重视，在用UAER作为糖尿病肾病的诊断标准时要考虑性别差异。对于糖尿病患者，UAER处于正常范围，但是血肌酐超过正常值，内生肌酐清除率下降，如何诊断。这些患者中一部分是糖尿病肾病经过使用ACEI或ARB类药物后使得尿白蛋白下降，达不到糖尿病肾病的诊断标准，另一部分是患糖尿病多年，没有高血压，慢性肾炎或肾盂肾炎，也没有乙肝相关性肾炎、更没有系统性红斑狼疮等免疫系统疾病等可能导致肾功能下降的疾患，但患者的血肌酐却升高了，内生肌酐清除率下降。肾脏病的预后取决于肾功能的水平和未来肾功能的丧失的危险程度，2002年提出的慢性肾脏病[7]定义是根据是否有肾功能损伤依据和（或）肾小球滤过率（GFR）下降做综合判断。就此定义来说，并没有提及是否存在蛋白尿或尿蛋白增多，部分糖尿病患者UAER正常，但却存在血肌酐升高，也具备GFR下降，这些患者应该归于慢性肾脏病，而不是糖尿病肾病。究其原因可能存在以下一些因素，（1）糖尿病患者可能存在一些引起肾功能损伤的因素，可能是一些致炎因子导致肾小球乃至肾小管发生变性甚至坏死，影响肾脏的滤过及分泌、排泄功能。（2）高血糖可能诱发机体的血管-紧张素-醛固酮系统，导致肾小球血流量减少，肾小球内压降低，使得滤过功能、排泄功能明显降低。（3）高血糖对血管的影响、破坏，使得肾小球滤过率降低，但并没有影响到滤过屏障的糖蛋白，蛋白负荷发生改变，因此糖尿病多年患者中虽然并没有见到低蛋白血症、蛋白尿或微量蛋白尿，可是肾功能却日渐恶化，导致尿毒症，因此，防治糖尿病患者的肾功能损害迫在眉