老年骨科患者应用小剂量罗哌卡因腰—硬联合麻醉手术临床路径.docVIP

老年骨科患者应用小剂量罗哌卡因腰—硬联合麻醉手术临床路径 　　【摘要】 目的 探讨小剂量罗哌卡因腰—硬联合麻醉用于老年患者骨科手术的疗效。方法 将老年患者随机分为实验组和对照组，实验组用小剂量罗哌卡因腰—硬联合麻醉，对照组单纯硬膜外麻醉，观察二组疗效。结果 实验组阻滞时间显示快于对照组。结论 应用小剂量罗哌卡因腰—硬联合麻醉手术生命体征稳定、安全、可靠，疗效满意。 　　【关键词】 小剂量；罗哌卡因；腰—硬联合麻醉；老年患者；骨科手术；临床路径 　　本院2007年3月至2012年3月对76岁以上老年患者，行股骨头置换手及下肢骨科手术212例，均采用小剂量罗哌卡因腰—硬联合麻醉，取得满意效果，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组212例，男156例，女56例，76～85岁146例，86～95岁46例，95～99岁12例，99～100岁8例，所有病例术前均有心血管、呼吸、消化、内分泌、泌尿、精神及神经系统疾病，同时并发高血压、冠心病、肺心病70例。其中股骨颈骨折、骨股头置换术152例，膝关节及胫腓骨折手术60例。随机分为实验组，小剂量罗哌卡因腰—硬联合麻醉106例，对照组单纯硬膜外麻醉106例，两组患者年龄、体重、手术时间比较差异无统计学意义（P0.05）。 　　1.2 麻醉方法 手术前静脉注射咪唑安定5 mg，病情危重，精神恍惚，昏迷不醒者术前不用镇静药，①持续低流量吸入O2。②无创血压，脉博、血氧饱和度（SpO2）。③持续监测心电图，④麻醉前开放静脉输入平衡液。实验组患者侧卧，取L2～3或L3～4椎间隙硬膜外穿刺成功后，腰麻针通过硬膜外穿刺直达蛛网膜下腔，注入罗哌卡因1.2 ml（9 mg），加生理盐水至2 ml，拔出腰穿针，硬膜外腔头向置管，若手术时间延长，硬膜外腔注入罗哌卡因试验剂量3 ml（22.5 mg）。对照组取L1～2尾向置管式L2～3头向置管，摆好手术需要的体位，硬膜外腔分2～3次注入罗哌卡因6～8 ml（45～60 mg），最高阻滞平面中位数为T10（T8—T12）。 　　1.3 观察与监测 采用体表针刺法测定感觉阻滞平面，采用改良Bromage，评分系统评定下肢运动阻滞情况，并观察记录麻醉前、后5、10、15、20、30 min的SBP及HR的变化和术后不良反应。 　　1.4 统计学???法 计量资料采用t检验数据与均数±标准差（x±s）表示，P0.05）。 　　两组术中静脉注射阿托品、麻黄素的例数及晶体、胶体液输入量、出血量和尿量比较，应用重复测量的方差分析，差异均无统计学意义（P0.05）。不良反应发生情况差异无统计学意义（P0.05）。 　　3 讨论 　　罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻醉药。为布比卡因哌啶环的第三位氮原子被丙基所代替的产物，为不对称结构的单镜像体（single enantiomer），即S—镜像体。它是纯左旋式异构体，较右旋式异构体毒性低，作用时间长。其pKa为8.1，分配系数为2.9。罗哌卡因的脂溶性小使其绝对效能有所减弱，到达粗大运动神经的时间拖后，但对Aδ和C神经纤维的阻滞比布比卡因更为广泛，同时也形成该药独特的作用特点：即运动与感觉阻滞分离[1]。对中枢神经系统和心血管系统毒性低，具有运动神经阻滞起效慢，效能弱，运动感觉明显分离现象，对呼吸影响小等特点[2]。与丁哌卡因相比，本药具有低毒性、作用时间长的特点。因其具有高度的感觉、运动神经阻滞分离的特性，故高浓度时感觉和运动神经同时阻滞，适用于手术麻醉用药；低浓度时几乎仅阻滞感觉神经，具有麻醉和镇痛双重效应，大剂量可产生外科麻醉，小剂量则产生感觉阻滞（镇痛）仅伴有局限的非进行性运动神经阻滞。适用于外科手术麻醉：硬膜外麻醉，包括剖腹产术；局部区域阻滞。急性疼痛控制：持续硬膜外输注或间隙性单次用药，如术后或分娩疼痛；局部区域阻滞[3]。副作用：常见的是低血压、恶心、心动过缓、焦虑和感觉减退。用药过量和不小心注射入血管可能引起严重的全身反应，包括中枢神经系统和心血管系统毒性反应。中枢神经系统中毒最先出现的是视觉和听觉受干扰、口周麻木、头昏、轻微头痛、麻刺感、平衡失调等，语言障碍、肌肉僵直和肌肉震颤是非常严重的症状。心血管中毒情况更为严重，全身高浓度局麻药会引起低血压、心动过缓、心律失常甚至心跳停止。 　　对酰胺类局麻药过敏者禁用该药。严重肝病患者慎用。在注射前以及注射期间，应仔细回吸以防止静脉内注射。当需要大剂量注射时，如硬膜外麻醉，建议使用3～5 ml 试验剂量的含有肾上腺素的利多卡因。硬膜外麻醉如先输液扩容或使用血管活性药物， 可减少低血压和心动过缓的发生，低血压一旦发生可用5～10 mg麻黄素静脉注射治疗，必要时可重复用药。本品在碱性环境中会导致沉淀[3]。 　　正常人蛛网膜下腔阻滞用药。一般介于8～12 m