妇产科血栓的诊断和治疗课件.ppt

妇产科血栓的诊断和治疗 上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海血液学研究所（200025） 王鸿利 妇产科血栓的危险因素 （一）患者自身的危险因素 年龄：每增长20岁，VTE风险增加10倍，＞70岁尤其多见； 肥胖：体重指数(BMI)＞30g/m2，VTE风险增加3倍； BPC↑：≥350×109/L、心衰、感染，VTE风险增加12~17倍。 （二）妇科肿瘤的危险因素 多见卵巢瘤、宫颈瘤、子宫内膜瘤，凝血因子水平↑，肿瘤肿大、转移、淋巴结肿大，增加VTE的发生。 一项妇科95例肿瘤，确诊时45%(43/95)有VTE，肿瘤进展时，55%(52/95)有VTE。 手术因素： Benedetti等术后发生VTE 6%(10/168)；术后3个月发生VTE 38%(28/168)；VTE发生于术后2d~2W。 放/化疗因素： Jacobson等，18%(8/48)发生VTE；另有报道放疗3个月发生VTE34%(11/32)。 （三）妊娠的危险因素 分娩前期、分娩后产褥期和妊娠合并症等常伴高凝状态、制动、肥胖、手术或感染，致血流瘀滞，激素改变，促进血栓形成。 （四）口服避孕药和雌激素治疗 雌激素可使凝血因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ、ⅩⅢ水平↑； 雌激素可使抗凝因子PC、PS、AT水平↓； 导致高凝状态→血栓形成。 （五）抗磷脂综合症(APS) 患APS妊妇中，血栓发生率为30%~50%，每年复发率为10%~59%。 50%反复流产妊妇与APS有关。 （六）基因缺陷 56%的反复流产/死胎孕妇与PC、PS、AT缺陷症，APC抵抗，高Fg血症，异常纤维蛋白原血症，凝血酶原20210 G→A以及高同型半胱氨酸血症等有关。 （七）伴发疾病 代谢综合征 自身免疫病 全身性感染 肾病综合征 心力衰竭 创伤/手术 静脉血栓(VTE)的诊断 （一）DVT的诊断 临床表现 辅助诊断 （二）PTE的诊断 临床表现 （三）静脉血栓(VTE)的防治 目的是防止静脉血栓的发生、扩展、复发和残留血栓后综合征。 1、DVT的治疗 首选抗凝药物。 1、DVT的治疗 溶栓治疗：时间窗为7~10d；急性髂-股静脉血栓和下腔静脉血栓，病死率从60%→30%。 UK 200u/kg，静滴2h rt-PA 50mg，静滴2h Reteplase 10u/次，静推，30min再用一次 2、PTE的治疗 抗凝治疗：血液动力学稳定者[无休克/BP(收)＞90mmHg，血压幅度＜ 40mmHg] 用LMWH、uFH或磺达肝癸钠等，一般用＞5d，后改为VKA维持(INR 2.0~3.0)×6~12个月。 溶栓治疗：血液动力学不稳定者[休克/BP(收)＜90mmHg，血压幅度≥ 40mmHg，持续＞15min] 用UK/rt-PA，静脉全身/导管局部溶栓。 合并LMWH，后改为VKA治疗。 3、抗凝/溶栓治疗的出血风险评估 抗凝/溶栓治疗的实验监测 过度出血的紧急处理 抗磷脂综合症(APS) 体内产生针对磷脂蛋白的自身抗体(anti-phospholipid antibody)导致的一种自身免疫性疾病。 APS的诊断 1、病因诊断 2、自身免疫病 SLE 37%，其中10%~20% LA（+），30%~50%ACA（+）；干燥综合征、混合结缔组织病、类风关 3、药物 氯丙嗪、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、本妥英纳、干扰素、可卡因、青霉素等 4、其他 肿瘤：黑色素瘤、肺癌、淋巴瘤、白血病、淋巴增生性疾病、浆细胞瘤。 原发性：发生率 53%。 原发性APS见于60%~80%的妇女，常有家族倾向。 其原因未明，可能与抗凝系统（AT、PC、PS）缺陷/抗磷脂抗体等相关。 临床表现 1、血栓形成 临床症状取决于血栓的种类、部位、大小及血栓形成的急性/慢性。VTEATE。 总发生率：30%，年发生率：1%，年复发率：10%~29%。 抗磷脂抗体伴其他危险因素，占初发血栓的50% （1）静脉血栓栓塞（VTE） 反复下肢DVT：25%~59%。局部水肿、舯痛、浅静脉扩张、皮色加深。 肺栓塞（PE）：50%。肺动脉高压、呼吸困难、胸痛、咯血。 其他部位血栓，腹腔、盆腔等。 （2）动脉血栓栓塞（ATE） 发病率：28% 脑血栓：50%。脑梗塞、脑卒中、TIA； 冠脉血栓：23%。心肌梗死、心绞痛； 肢体动脉血栓：缺血性坏死；间隙性跛行、肢痛； 其他血栓：肠系膜动脉、上肢动脉、肾动脉、视网膜 2、产