急性ST段抬高心肌梗死的现代治疗课件.ppt

急性ST段抬高心肌梗死的现代治疗 阜外心血管病医院 胡奉环 STEMI诊疗措施 急性心肌梗塞诊断 及时诊断是正确治疗的基础 诊断：典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可确诊 心肌酶异常? 持续胸痛30 ’,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG 1-2＃不缓解 ECG前壁（V1-6）、下、后壁（II、 III、 AVF、 V7-9）导联ST?或CLBBB 只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。 STEMI的再灌注治疗 再灌注治疗（Reperfusion Therapy）,始于1959年 －理论基础：STE AMI是在冠脉急剧狭窄或闭塞的基础上，致冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌因严重而持久的急性缺血而发生的心肌缺血性坏死 －关键措施：尽快开通RICA，使心肌再灌注 －作用： 恢复和维持心肌组织的正常血液灌流 挽救濒死心肌 减少梗死范围 预防梗死区扩张和膨胀，抑制左心室重构 降低严重并发症和死亡率、致残率 STEMI的再灌注治疗 溶栓治疗 优点 － 宜于普及再灌注治疗方法 － 操作方便，不需要特殊器械和设备 － 不需要经过特殊训练（指介入治疗培训）的专业人员 －有经验的内科医师即可胜任，在基层医院可得到广泛开展 － 疗效肯定 AMI的病死率下降30％ 再通率可达60％～80％ － ISIS-2 (International Study of Infarct Surivival-2)临床试验显示：溶栓组和安慰剂组的5周病死率分别为 9.2％和12.0％ 溶栓减少AMI病死率25％ (P0.00001) 溶栓治疗 缺点： －疗效与溶栓开始时间直接相关 － 疗效与溶栓药物类别有关 － 仅30％的AMI能及时接受溶栓治疗 － 相关梗死血管再开通率低，再闭塞与缺血 事件复发率高 － 出血并发症发生率高 介入治疗 包括直接PCI、补救PCI、易化PCI和择期（回复期）PCI 直接PCI与溶栓治疗相比： － 不能提高长期生存率 － 梗死相关冠脉再通率超过95％ － 残余狭窄轻，病死率、再梗死率以及出血并发症发生率低 － 特别是对AMI高危病人（年龄70岁，前壁AMI, 心率100次/分，收缩压100mmHg，心功能＞Killip 1级，既往有MI病史），降低病死率作用更为显著。 介入治疗 显著降低AMI并发心原性休克的病死率和机械并发症的发生率 AMI并发心原性休克时内科治疗的病死率高达80％～90％，静脉溶栓治疗不能显著降低病死率 直接PCI可使其病死率降至50％以下 SHOCK临床试验表明AMI并发心源性休克接受急诊PCI治疗6个月后的死亡率明显低于保守治疗组（53％ vs 63.1％，P＝0.027） 2004年美国ACC/AHA ST段抬高型AMI指南示直接PCI作为治疗AMI的IA类适应证，并将AMI并心源性休克或心衰列为IA类适应证。 介入治疗—直接PCI GUSTO－Ⅱb试验：对比直接PTCA和溶栓对AMI的临床疗效 －1138例12小时内的AMI患者， － 随机分为直接PTCA组和rt－PA溶栓治疗组 － 观察30天内死亡、再次心梗和致残性卒中的联合发生率 － 结果PTCA组显著低于溶栓组（9.6％ vs 12.7％，P＝0.033） 介入治疗—直接PCI Weaver对1985.1～1996.3，10个单中心和多中心的直接PTCA与溶栓治疗的随机对照试验进行了汇总分析 － 共2606例患者，其中，直接PTCA 组1290例，溶栓治疗组1316例 介入治疗—直接PCI 结果：PTCA组： 30天病死率↓（4.4％vs 6.5％ ） 死亡危险↓ 34％ 死亡或非致死性再梗死发生率↓ （7.2％ vs 11.9％, P0.01） 脑卒中的总发生率↓ （0.7％ vs 2.0％，P＝0.007） 出血性脑卒中的发生率↓ （0.1％ vs 1.1％，P0.001） 该汇总试验表明：对AMI 患者直接PTCA的效果优于溶栓治疗 原发PCI优于溶栓治疗（ meta-analysis n=7739） 急性期预后（4-6 Ws） 死亡率： 9.3% VS 7.0% P=0.0002 非致命再梗： 6.8% VS 2.5% P＜0.0001