2017护理文书书写规范ppt课件.pptxVIP

护理文书书写规范 主要内容 一、护理文书的概念 二、护理文书的作用 三、护理文书书写原则 四、护理文书书写要求 五、体温单的要求 六、医嘱单记录要求 七、护理记录单的书写内容 一、什么是护理文书 ？ 护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱或实施护理行为过程的记录。 二、护理文书的作用 1.患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 2.医疗文件的重要组成部分。 3.护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 4.在医疗护理团队内部各成员之间传递患者的重要信息，是医疗护理 诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。 5.反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间、地点上为 患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。 6.护理质量的重要内容。 7.教学、科研的重要资料。 三、护理记录书写的原则 1、护理查体的客观性 2、书写内容的完整性 3、书写时间的及时性 4、文字表述的准确性 5、病情观察的动态性 6、护理措施的专科性 7、护护、医护书写的一致性 8、专业术语的规范性等 四、护理文书书写规范的基本要求 1.书写规范 文书书写应当内容客观、真实、准确，表述通顺、语句精炼、重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标识，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。 2.记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 3.内容、格式正确 记录应用中文和医学术语，记录后记录者签全名。记录时间采用24小时制。每项记录字、行之间不得留有空格。 护理文书书写规范的基本要求 4.记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护理记录，需由带教老师审阅修改并以分子形式签名，如“老师名∕学生名” 。 5.规定笔墨记录 护理记录应用黑色签字笔书写。凡住院期间发生药物过敏者，应在记录中用红色签字笔体现阳性体征;电子病例应当按照规定的内容录入并及时打印，手写签名。 6.文书中使用的计量单位，一律使用中华人民共和国法定的计量单位。 五、体温单的要求 1、正确输入入院、出院、转入、手术等患者的时间。手术天数需记录14天。 2、入院、转入的患者前三天每天监测2次体温。 3、体温37.5-38.4℃，每天监测4次体温，体温正常后还需监测三天。 4、体温≧38.5℃，每天监测6次体温，体温正常后还需监测三天。 5、物理降温，30分钟后复测体温，并在降温栏输入。 6、体温不升者，在对应栏输入“不升”。 7、一级、危重病人每天测量4次体温。 8、脉搏短绌者，心率及脉搏均要录入。 9、患者外出时，体温栏录入“外出”。 大便的记录 记录患者24小时的大便次数，于当日中午测体温时询问，并计入当日的大便栏内，以数字表示。 无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数；灌肠后大便1次“1∕E”。 正常大便1次，灌肠后又排便2次“1 2∕E。 大便失禁“※”；人工肛门“☆”。 总入量、总出量 记录患者前一日24小时的总入量/出量，填写阿拉伯数字在相应栏内。总入量/出量每24小时总结、填写一次，不足24小时总结、填写。如：12小时内总入量800ml,记为“12h 800”。 总入量：进食、饮水量、输液量和输血量等 总出量：大便便血、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。 身高、体重、血压 身高：填写阿拉伯数字。入院当日填写一次，以后根据医嘱或病情需要测量。 体重：填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次，并记录，危重或卧床不能测量者，应在该项目栏填写“平车、轮椅、”。如果第二周还不能测量体重者，应填写“卧床”。 血压：填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次，并记录。 。 皮试结果 遵医嘱做皮试后记录在相应栏内，做多个皮试后在“其它”栏正确记录。 六、医嘱单记录要求 医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令。护士必须及时、正确的执行医嘱，对有疑问的医嘱，护士应与主管医生或值班医生沟通，确认无误后在执行。 医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、隔离种类、各种检查、治疗、以及药物的名称、剂量、用法等。医嘱内容及起始、停止应当由有资质的医生下达在电子医嘱单上，并由有资质的护士执行，医生、护士应及时签名。 长期、临时医嘱 长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱（PRN）。前者指医嘱