嫣然天使基金资助申请表8.docxVIP

“嫣然天使基金”资助申请表患者照片（唇裂患者提供正面照片，腭裂患者提供口腔内部照片）× 编号： 患者姓名：性别：出生日期：通信地址：省市（县）联系人：电话、手机：患者目前体重：邮编：电子邮件：申报日期：年 月 日 申 报 须 知“嫣然天使基金”资助申请表由中国红十字基金会“嫣然天使基金”办公室印制并负责解释；“嫣然天使基金”资助对象为贫困家庭的唇腭裂患者；患者的所有申报资料由患者或患者的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；本申报表的递交并不表明肯定获得资助；“嫣然天使基金”办公室负责所有申报资料的审核和建档工作；得到嫣然天使基金资助的唇腭裂患者，嫣然天使基金承担患者的全部医疗费用。对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不予资助。获得资助的患者或患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。患者或患儿监护人签字：年月 日申请登记表患者姓名性别出生日期民族户口所在地省（市）市（县）患病类型:□唇裂　□腭裂　□唇腭裂户口类型：□农户 □非农户家庭所在地区情况（下列情况证明由任意一个部门提供即可）家庭年总收入家庭人口家庭劳动力人口当地人均年收入家庭所在地区居