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专家观点——骨质疏松患者的维生素D 补充 良好的骨骼健康和肌肉功能离不开充足的维生素 D、钙和蛋白质。 维生素 D 对生命各个阶段的骨骼健康有着非常重要的作用，其骨骼相关生理功能主要有： 富含钙的食物很多，但富含维生素 D 的食物很少，通过饮食摄取并不能获得足够的维生素 D ，虽然阳光照射能使表皮产生维生素D ，但由于大多数成年人(特别是老年人)通常不能得 到足够的阳光照射，维生素 D 通常需要额外补充。 维生素 D 不足或缺乏非常普遍，可导致继发性甲状旁腺功能亢进，使骨吸收增加，从而引 起或加重骨质疏松。对于已经患有骨质疏松的人群，维生素 D 补充尤为重要。 维生素 D 通过促进肠道内钙磷的吸收以及通过抑制甲状旁腺激素(PTH)的合成来调节钙磷 代谢，维持矿物质稳态。同时维生素 D 还可提高骨密度和增强肌力，改善平衡功能和降低 跌倒风险，进而可降低骨折风险(尤其是对于维生素 D 水平较低的患者)。 双膦酸盐等药物可抑制骨吸收并促进骨矿化，用药后骨钙入血减少，可引起血钙降低从而使 PTH 分泌增加，升高的 PTH 虽然能将血钙回调到正常范围，但 PTH 刺激骨吸收后会使骨 质丢失。如果在使用双膦酸盐的同时补充足量的普通维生素 D ，将可使血钙稳定在正常范围， 从而阻止 PTH 的分泌增加，避免骨吸收增加从而阻止骨质丢失，以提高双膦酸盐的治疗应 答率。 因此各国骨质疏松指南均推荐将普通维生素 D 的补充作为骨质疏松的重要基础治疗措施。 维生素 D 是营养补充剂，主要形式包括维生素 D 和 D 。两者可以在体内储存，安全范围 2 3 宽，长期补充安全性良好。 2011 年美国国家医学研究会(IOM)发布的《钙和维生素 D 膳食推荐》提出可接受的维生素 D 摄入上限是每日 4000 IU。 血清 25(OH)D 的水平是唯一能反映维生素 D 营养状况的指标，目前国际上对于维生素 D 充足值范围标准的定义上仍存在争议。多数骨质疏松指南对充足的界定为 25(OH)D 为≥30 ng/ml [1-2]。30 ng/ml 作为充足的标准主要来自美国的研究数据，而中国缺乏相关研究。 但由于美国的研究已经包括亚裔和非洲人等族群，中国指南也借鉴美国的标准，采用 30 ng/ml 作为 25(OH)D 充足的标准[1]。 依据这一标准，近期完成的一项全国范围的绝经后女性维生素 D 缺乏和不足的流行病学研 究显示： 尽管在老年人群中，25(OH)D 最佳水平仍存在争议，但对于正在接受骨质疏松治疗的患者， 尤其是接受双膦酸盐治疗的患者可能出现血钙降低，此时如果 25(OH)D≥30ng/ml 则可更 显著增加肠钙吸收，维持正常的血钙水平，从而阻止 PTH 水平的升高，使双膦酸盐的抗骨 质疏松疗效更好。因此 25(OH)D≥30ng/ml对于骨质疏松患者是较为理想的水平。25(OH)D 的安全范围较宽。当 25(OH)D ＞100ng/ml 时才会考虑可能有维生素 D 中毒的风险。 每日 800IU 维生素 D 是基础补充剂量。2014 美国 NOF 指南推荐对于维生素 D 缺乏明显 的患者，可先采用 50000 IU/w(或 7000 IU/d)的维生素 D 或 D 负荷量，补充 8~12 周[3] ， 2 3 我们国家缺乏 50000 IU/w 和 7000 IU/d 的制剂，可以用肌注 20 万单位或 40 万单位作为 负荷量替代， 待达到血清 25(OH)D≥30 ng/ml (75nmol/L)之后，可改用 800~1200 IU/d 的维持剂量。 对于肠道吸收不好，如腹泻或吸收障碍的患者，不适合口服普通维生素 D。可以每次肌注 20 万单位或 40 万单位的维生素 D ，但单次更高的剂量(如 50 万单位以上)补充反而可能会 升高骨折风险。 部分地区充足剂量的普通维生素 D 难以买到，有些患者通过服用鱼肝油补充。鱼肝油中维 生素 A 的剂量很高，且维生素 A 安全范围窄，易中毒。过量的维生素 A 可降低骨密度，不 利于抗骨质疏松治疗，如果没有其他替代方法，可考虑隔天服用。 维生素 D 类似物如阿法骨化醇和骨化三醇等是治疗药物，它们是维生素 D 的衍生物。2015 年 ESCEO 和 IOF 建议维生素 D 衍生物用于肾脏 1α-羟化酶不足或缺乏患者，它用于骨质疏 松症治疗的目的是为了纠正钙吸收障碍和/或克服对 1,25