新神经外诊疗常规.ppt

新神经外科诊疗常规(上) ■一般技术常规 神经外科病案记录 辅助检查常规 术前准备 术后处理 出院医嘱 ■各种疾病常规 颅脑损伤 颅脑肿瘤 脑血管病 脊髓疾病 颅内感染 常见先天性疾病 神经外科特殊技术常规操作 一般技术常规 神经外科病案记录 辅助检查常规 术前准备 术后处理 出院医嘱 各种疾病常规 颅脑损伤 颅脑肿瘤 脑血管病 脊髓疾病 颅内感染 常见先天性疾病 神经外科特殊技术常规操作 神经外科病案记录 神经外科病人的病历记录应特别注意下列病史及体格检查各项： 颅脑外伤的病案应重点记录受伤时间、致病原因；头颅着力部位及运动方向；受伤当时的意识状态，昏迷时间；有无近事遗忘，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。 可疑有颅内压增高的病人，应询问发病时间、头痛的性质、部位及与休息的关系；是否伴有恶心、呕吐、视力障碍等。病后神经系体征及其他症状，如肢体力弱，语言障碍等出现的须序及进展情况。 有癫痫发作史的病人，应重点记载首次发作时的年龄，有无先兆。抽搐发作开始部位，每次发作的持续时间及间隔时间，全身性还是局限性发作，是强直性还是阵挛性。抽搐发作时有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。还要详细记载是否系统及如何使用抗癫痫药物，疗效如何。 脑血管意外的病人要询问有无高血压、糖尿病、癫痫及服用抗凝药物史，发病诱因、病后症状及病情进展，以及有无类似发作史。 除常规系统全身体格检查外，要按须序认真全面进行神经系统检查，对危急病人应重点检查生命体征，意识、瞳孔、眼底、眼姿、肢体活动、深浅反射和病理反射。 辅助检查 一般实验室检查 应进行血型、血尿常规检查，血钾、血钠、检查。对准备手术的病人应做出凝血时间测定，有条件的单位应行凝血象测定。肝、肾功能、乙型肝炎标志物、丙型肝炎抗体、HIV抗体检查；如怀疑有颅内感染、且无腰椎穿刺禁忌证，可行腰椎穿刺及脑脊液常规检查，以及糖、蛋白、氯化物测定和细菌学检查。对有内分泌障碍的病人，应检查内分泌功能，如血清泌乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。 影像学检查 应常规进行头颅CT检查，椎管内病变需拍摄脊柱正、侧位及相应某些特殊位置的X线片。根据病情进行选择MRI检查或脑血管造影等。X线平片对于诊断颅骨骨折，颅内金属异物等疾病仍有重要意义。 心、肺功能检查 心电图、超声心动图，胸部X线平片。 其他检查 经颅多普勒、颈部超声、脑电图、脑干体感及运动诱发电位，脑血流图、单光子发射层扫描（SPECT），正电子发射体层扫描（PET）检查等，可视临床需要选用。 手术切除的病变，以及穿刺抽吸的囊液等标本，应进行化验及/或病理学检查。申请单中需描术中肉眼所见。 术前常规准备 签署手术知情同意书 术前向病人家属（病人）讲清手术目的、达到的预期效果、可能的术后并发症。如病变不能根治，术后病变可能复发以及手术意外等问题。讲清手术治疗的大致费用，特别是一些手术所需特殊器械、材料及方法的费用等。征得病人家属（病人本人）的同意，双方签字。 签署输血意外知情同意书 除老幼病人外，尽量采用自体输血，对良性病变，如外伤、动脉瘤、动静脉畸形等手术，术中自体血回吸收。如可能输异体血，应向家属（病人）说明输血可能发生的意外，如过敏反应、肝炎等，并签署输血同意外知情同意书。 麻醉医生术前访问病人，并签署麻醉意外知情同意书。 酌情备血。 术区备皮；术前一日晚10时后禁食水；对特殊病人术前一日晚可给予镇静剂以消除紧张。 拟待选用的各种抗生素、特殊检测剂（如碘剂）和一些麻醉剂的术前敏感试验。 术后处理 转运病人时防止震动病人头部。 全麻术后病人应留置ICU病房观察。 根据手术情况，每30~120分钟观察一次病情，包括生命体征、神志。 鞍区手术应特别注意记录出入量。 术后6小时病人仍不清醒，应进行CT检查。 在病人情况允许下，为了解肿瘤切除程度，可在术后48小时内行加强MRI扫描。 根据病情给予脱水、激素、抗癫痫治疗。 继续对术前合并症的治疗。 切口无渗出，可不更换敷料。切口5~7日拆线。 若病人术后体温持续升高，应及时行腰椎穿刺检查，并送脑脊液的常规、生化、细菌培养+药物敏感试验，选择适宜的抗生素，控制感染。如确有颅内感染，可每日腰椎穿刺放液，或行腰椎穿刺蛛网膜下腔持续引流，直至脑脊液检查细胞数正常为止。 第五节出院医嘱 明确休息时间。何时门诊复查（包括神经系统体格检查、神经电生理及神经影像MEI或CT检查）。 出院后继续使用的药物，要求具体写出药名、剂量、使用方法；用药持续时间。 是否需要放射治疗，化疗。 是否需要其他专科继续治疗。 一些需特别交代的事宜。 头皮损伤 头皮血肿 头皮血肿多因头部钝器伤所致，根据血肿位于头皮内的具体部位又分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。 诊断标准 临床表现 局部部块 皮下