杭燕南肌肉松弛药合理应用专家共识2013版解读.PDFVIP

杭燕南 《肌肉松弛药合理应用专家共 识（2013 版）》解读 上海医学会麻醉学分会 杭燕南教授参加了《肌肉松弛药合理应用专家共识（2013 版）》的制订以及 全国巡讲, 现选择一些实用和热点问题解答如下, 欢迎大家评指正。 杭燕南 上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科和ICU 学科带头人 1. 腹腔手术腹肌紧张无法缝合腹膜，为什么？如何处理？ (1) 可能原因: ①没有根据手术不同阶段追加肌松药,调控肌松深度; ②手术很快结束, 肌松作用逐渐消退, 顾虑追加肌松药后呼吸恢复缓慢; ③麻醉过浅; ④患者肥胖, 腹腔内脂肪堆积; ⑤炎症水肿或肠内气体增多致使肠腔扩张, 关腹困难。 ⑥高热和内环境紊乱。 (2) 处理方案: ①适当加深麻醉，最好用吸入麻醉； ②补充1/5~1/3 初始剂量的非去极化肌松药； guide.medlive.cn ③不宜使用琥珀胆碱； ④有些患者其疾病原因，炎症水肿或胀气，应与外科医师密切合作，先把 缝线穿在腹膜上，待腹肌稍松后，二侧腹壁加压，打结缝合腹膜。 2. 肥胖患者的肌松药剂量如何计算？ 肥胖病人非去极化肌松药的药代动力学是否会有改变，报道不尽相同。虽 然潘库溴铵作用持续时间不受病人体重影响，但肥胖病人杜什氯铵、维库溴铵 或罗库溴铵肌松消退减慢，表明药物清除率降低。而对阿曲库铵和顺阿曲库铵 肌松消退无影响，因阿曲库铵和顺阿曲库铵的消除不依赖于器官功能。根据病 人实际体重计算，肥胖患者肌松药用量比正常用量增多，可能会导致药物的相 对过量。用体重指数（BMI）表示标准体重时，正常成年男性为22 kg·m-2，女 性为20 kg·m-2 。用Broca 指数计算标准体重时，男性标准体重（kg）＝身高 (cm)−100；女性标准体重（kg）=身高（cm ）−105。体重指数确认患者属于肥 胖时，肌松药用量需按标准体重计算。 3. 体温是否影响肌松效应及胆碱酯酶的功能？ 在一定体温范围内，体温升高酶的催化性能增强；体温降低酶催化性能减 弱或抑制，但不会失活。最佳体温一般为 36℃，若体温升至 39℃以上时, 肌 松药代谢加快，作用时间缩短；体温降至 32℃以下时，肌松药代谢减慢作用 时间延长。 (1) 非去极化肌松药：低温延长非去极化肌松药作用时间。肌肉温度低于 35.2℃时，每降低摄氏1 度，拇内收肌收缩力减少10%～16%。为维持肌肉温 度高于35.2℃，中心温度必需保持在36.0℃。低温增强罗库溴胺、维库溴铵、 潘库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵等的肌松作用，延长时效和延缓消退。阿 guide.medlive.cn 曲库铵的Hoffmann 消除过程在pH 下降时减慢，低温时阿曲库铵作用时间明 显延长。Hoffmann 降解和酶性分解有显著的温度依赖性,因此低温对阿曲库铵 的持续作用及消退有明显影响。低体温也能影响末库氯铵(美维松)的药效。 (2)去极化肌松药琥珀胆碱：低温影响肌肉和肝肾等血流量，影响肌松药代 谢、消除和酶活性和肌松药与蛋白结合，以及影响对肌松药的敏感性。尽管研 究显示低温对于非去极化肌松药作用的影响要大于去极化肌松药，但对于琥珀 胆碱，早期动物和体外试验都报道低温下其药效增强。有研究结果显示蛙的腹 直肌从36℃降至30℃后，琥珀胆碱阻滞的时间延长1 倍，同时注药后去极化 动作电位幅度增加，持续时间延长，发生肌束震颤的持续时间由20s 延长到 2min，认为这种变化主要是由于低温下血浆胆碱酯酶活力降低，延缓了琥珀胆 碱水解。 4. 肌松药组胺释放反应如何处理？ 大剂量及快速注射阿曲库铵和米库氯铵时会引起组胺释放，可能诱发支气 管痉挛、心率增快、血压下降。诱导剂量不宜超过3 倍ED95，且应分次、缓 慢静注。近年报告罗库溴铵组胺释放反应增多。组胺浓度是正常血浆浓度 10- 20 倍时可导致严重的心血管虚脱，处理措施包括： (1)合理掌握剂量：阿曲库铵静注0.3-0.4