骨科大手术深静脉栓防治指南.ppt

骨科大手术深静脉血栓防治指南 中华医学会骨科学分会 危害 骨科大手术后静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)的发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因 之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险、减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用. 骨科大手术 特指人工全髋关节置换术(total hip replacement，THR)、人工全膝关节置换术(total knee replacement，TKR)和髋部周围骨折手术(hip fractures surgery，HFS) 。 静脉血栓栓塞综合征（VTE） 指血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病 。 包括两种类型：深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)，即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。 肺动脉血栓栓塞症（ PTE ） 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。 血栓发生部位 下腔静脉 髂静脉 股深静脉 股总和股浅静脉 腘静脉 胫腓干静脉 DVT好发部位 以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端(胭静脉或其近侧部位)深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低肺动脉血栓栓塞症的风险。 VTE流行病学 PTE--美国死亡的主要原因 VTE流行病学 2005年亚洲 VTE — 中国骨科大手术人群同样高发 冰山一角 PE--沉寂的“杀手” 住院患者大约 1% 死于PE 90% PE患者血栓来自下肢静脉 80% PE患者起病时无临床症状 2/3 PE患者死亡在2小时内发生 表现 肿胀 疼痛 浅静脉曲张 肺栓塞 危险病人 ☆ 危险病人 骨科手术患者VTE的危险分度 静脉血栓形成的原因 血流滞缓 常见于肢体制动或长期卧床的病人。静脉血流瘀滞，增加了激活的血小板和凝血因子与静脉壁的接触时间，容易引起血栓形成。静脉瓣膜的瓣窝内血流缓慢，且易产生涡流，是产生血栓的主要部位。 静脉壁损伤 静脉内膜具有良好的抗凝和抑制血小板粘附和聚集功能，完整的静脉内膜是防止深静脉血栓形成的前提。 静脉壁因外伤如手术、创伤、电击或感染等使内膜遭到破坏，内膜下的胶原裸露，导致血小板粘附，并进一步发生聚集和释放反应，释放的生物活性物质可使血小板进一步聚集，形成血小板血栓。 血液高凝状态 常见于妊娠、产后或术后，创伤，肿瘤，长期服用避孕药等情况。 而外科手术和创伤是并发深静脉血栓形成的常见诱因，如骨折等。可由于血小板数增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造成血管内异常凝结形成血栓。 血栓形成过程 . . 静脉彩色超声 骨科大手术VTE基本预防措施 (1)手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤； (2)规范使用止血带； (3)术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍； (4)常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作； (5)术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水； (6)建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂等。 骨科大手术VTE物理预防措施 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。推荐与药物预防联合应用。 单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防 下列情况禁用物理预防措施：(1)充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；(2)下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞；(3)间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植术)、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等。 骨科大手术VTE药物预防措施 前提：对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。 常用药物： 低分子肝素 利伐沙班 华法林 常用药物 低分子肝素（LMWH） 常用药物----华法令 ☆ 利伐沙班 德国拜耳公司生产 新型口服抗凝药物，直接抑制ⅹa因子 口服，方便，疗效确切，无需监测应用方便，口服1次／天，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。 价格较贵 药物预防主意事项