黑龙江省护理文书写规范.ppt

黑龙江省护理文书书写规范 前言 我国医疗卫生体制改革不断深化。 法律法规的不段的完善。 公民自我保护意识和法律意识的增强。 规范的护理文书已成为医疗纠纷中护理人员自我保护的重要依据。 前言 护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 护理文书是病历的重要组成部份，是护理过程的原始记录。 前言 直接反映护士的观察能力与专业水平。 是护理质量高低的客观依据。 为护理科研积累资料。 是临床教学的素材。 是可复印的客观病历，是医疗法律纠纷的证据。 护理文书书写基本原则 护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 按护理级别执行各项护理措施并记录。 护理文书书写基本原则 护理文书书写使用蓝黑墨水笔，记录者须签全名。 试用期护士书写的护理文书，由本医疗机构指定的执业注册护士即时审阅并签名。 护理文书书写基本原则 书写护理文书时使用规范汉字，简体字，语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 护理文书书写基本原则 护理文书一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 、 厘米cm 、 毫米mm 、微米um 、升L 、毫升ml 、千克kg 、克g 、毫克mg 、 微克ug 、毫米汞柱mmHg 护理文书书写基本原则 护理文书中日期为单位数时，前面加零占位。 例：2007-01-02 护理文书书写基本原则 护理人员本人书写过程中出现错字时，用原色笔双线画在错字上，然后更正，签名并签日期。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。例如： 安定2mg静注肌注2008-07-02、10:00邵燕华 护理文书书写基本原则 上级护理人员修改下级护理人员使用红色墨水笔，在修改处的右侧书写修改内容及修改日期并签名。修改要保持原记录清晰、可辨。 安定2mg静注肌注2008-07-02、10:00邵燕华 病历归档中的护理文书 体温单 医嘱记录 护理记录 护理文书书写基本原则 各医疗机构对归档前的护理文书，由专人按《护理文书质量评定标准》进行审核后方可归档。 注：P166页中有一项内容需删除，即体温单的缺陷内容中应删除药物过敏名称未转页记录。 体温单的楣栏 楣栏包括：姓名、入院日期、诊断、科室、床号、病案号。 体温单的楣栏 姓名 入院日期：年份必须写4位数，格式为年-月-日。例如：2007-07-06 科别：转科应标明去向，须在科室上方填写新的科室名称，用箭头连接。 例如： 心内一 ↑ 科别： 呼吸二 体温单的楣栏 床号：转床位应标明去向，须在床号上方填写新的病室及床号，用箭头连接。例如： 301-2 ↑ 床号：305-6 体温单的楣栏 诊断：写主要诊断。 住院病案号。 体温单的顶栏 顶栏包括：日期；手术、产后日数；住院日数。 体温单的顶栏 日期：每页第一日填写格式为月-日，其余6天只填写日。如遇到新的月份，应填写月-日，遇到新的年度，填写年-月-日。 体温单的顶栏 手术后日数：填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一日，依次填写直至14天为止。 第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上 。 若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如：术后日数 1 2 3 4 5 /Ⅱ 6/1 7/2 8/3 9/4。 体温单中的顶栏 从入院 当天起 为第一 天写“1” 连续写 至出院 当日 体温单书写规范 用红色笔填写 下列各项在42- 40oC相应时间内 顶格纵行填写 入院、手术 、分娩、转 入、急诊手术 入院、出院、 死亡等，应填 写相应时间， 要求具体到时 和分。竖破折 号占一小格。 体温单书写规范 体温单书写规范 转入由接收科室填写。 注:原规定中为转科。 手术要记录离病室时间及手术回病室时间。 体温单中的体温 药物降温后的体温数据，应记录在护理记录单上。 体温单中的体温 物理降温后的体温，画在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连 体温单中的体温 体温不升，低于体温单最低线时，画在体温单最低线处，并在右侧同格内用蓝笔画一向下箭头。例如： “×↓”。实际数值记录在相关护理记录单上 体温单中的脉搏 体温单中的脉搏 短绌脉以红圈表示心尖搏动，红点表示脉搏，两者之间为短绌，用红色笔斜线填满。 使用心脏起搏器的患者，心率应以红圈内写“红色H”表示，相邻心率用红线相连。 体温单中的脉搏 如脉搏、心率超 过180次/分，画 在180次处，并 在脉搏右侧同格 内