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基本医疗保险 危重病、抢救使用贵重药品审批表 姓名 身份证号码 性别 年龄 在职或退休 工作单位 科室 床号 住院号 临床拟诊 1、使用目的： 2、使用药品： 申请医师： 科室主任签名： 年 月 日 年 月 日 定点医院医保办审查意见： （盖章） 年 月 日 医保中心审批意见： （盖章） 年 月 日 备注 注：1、未经审核批准，市医保中心药费不得报支。 2、此表一式两份，医保中心与患者各存一份。 3、全血在职自付20%，退休自付10%。成分血自付50%。 4、商业补充保险不予支付。 离休干部危重病、抢救 使用特殊药品审批表 姓名 性别 年龄 就医卡号 身份证号 工作单位 科室 床号 住院号 临床拟诊 1、使用目的： 2、使用药品： 申请医师： 科室主任签名： 年 月 日 年 月 日 定点医院医务科审核意见： （盖章） 年 月 日 医保中心审批意见： （盖章） 年 月 日 备注 注：1、未经审核批准，市医保中心药费不得报支。 2、此表一式两份，医保中心与患者各存一份。 3、离休干部报销70%，“5.12”退休干部报销60%。 4、抢救病人因病情需要医院可先行使用，但必须在十天内按规定补办审批手续。 新罗区基本医疗保险特殊检查审批表 姓名 医保号码 性别 年龄 工作单位 在职或退休 科室 床号 住院号 临床拟诊 申请检查（治疗）项目、检查部位、检查目的： 申请医师签名： 科室主任签名： 年 月 日 年 月 日 定点医院医保办审查意见： （盖章） 年 月 日 新罗区医保中心审批意见： （盖章） 年 月 日 备 注 注：1、未经审核批准，检查费不得报支。 2、此表一式两份，医保中心与患者各存一份。 离休干部特殊检查治疗审批表 姓名 性别 年龄 就医卡号 身份证号 工作单位 科室 床号 住院号 临床拟诊 病历摘要及检查治疗项目： 申请医师签名： 科室主任签名： 年 月 日 年 月 日 定点医院医务科审核意见： （盖章） 年 月 日 医保中心审批意见： （盖章） 年 月 日 备注 注：1、单项收费在200元至300元之间的由定点医院医务科审批，每月集中报市医保中心备案。 2、单项收费超过300的由定点医院医务科审核，报市医保中心审批执行。 3、此表一式三份，定点医院医务科、医保中心与患者各一份。 医保患者使用特殊药品审批表 科别 姓名 床号 住院号 诊断 使用药品 二级医师 （签名） 二级医师 （签名） 科主任 审批 （签名） 医院医保办 审批意见 年 月 日 艾迪注射液 限肝癌、肺癌 醒脑静 限神志障碍 紫杉醇 限卵巢癌、非小细胞肺癌、乳腺癌 重组人白介素－Ⅱ 限肾细胞癌、黑色素瘤 （重组）人粒巨噬细胞集落刺因子 限放化疗后的骨髓抑制及工商保险 慈丹胶囊 昂丹司琼 限止吐放化疗使用 干扰素 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝 奥曲肽（8 肽） 限胰腺炎、食道静脉出血 （重组）人粒细胞