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胃癌综合治疗现状与进展中国人民解放军总医院普通外科陈凛胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，在世界范围内发病率仅次于肺癌，位居第二位。我国每年胃癌发病率约为60／10万，死亡率约为30／10 万，居所有恶性肿瘤死亡第一位。与日本等发达国家相比，我国胃癌患者多数在就诊时已处于进展期，早期胃癌所占比例不足10％。近些年来，对进展期胃癌治疗的重点是强调根治性手术的规范性及相关辅助治疗的合理性，目前对进展期胃癌的治疗仍然没有达到理想的效果。因此充分了解目前国内外胃癌治疗方法的特点、进展，总结经验教训，扬其所长，发挥协调、互补、共进作用，以期提高疗效。手术是胃癌治疗的首选方式，目前比较统一的观点是将D2手术作为标准的手术方式。微创技术的发展为胃癌手术带来了新的挑战，目前有限的资料证实腹腔镜胃癌手术可以达到开腹手术相同的治疗效果，新辅助化疗为部分Ⅲb或Ⅳ期胃癌患者提供了可以切除病灶的机会，腹腔热疗也逐步取得了良好的治疗效果，胃癌微观领域的研究将为其早期诊断和治疗提供更多的依据。目前胃癌治疗方法多种多样，尚无统一标准，需要深人研究。一、外科治疗是胃癌综合治疗的基础1．规范化分期规范胃癌的分期是实施胃癌根治术和评价手术疗效的基础。UICC和AJCC修订的TNM分期是目前国际上应用较为广泛的胃癌分期方法。其中，淋巴结的分期主要是根据淋巴结的转移枚数，优点是简便、合理、／容易推广，缺点是未规定淋巴结检查总数和每枚淋巴结切片数。JRSGC1999年修订的第13版胃癌淋巴结分站是国际上另外一种主要的分期方法，此方法已经被包括我国在内的很多国家所采用，对指导胃癌外科手术过程中进行准确的淋巴结清扫提供了重要依据。许多研究资料表明，JRSGC淋巴分组系统对于指导胃癌手术有很大帮助，而TNM分期有助于指导术后治疗。2．胃癌手术的争议性问题长期以来，针对胃癌究竟行Dz清除术还是D1清除术一直是东、西方学者存在争议的问题。近10年来，经过东、西方学者的反复论证，目前已经比较统一的观点是进展期胃癌行Dz手术作为标准术式。(1)D2适应证：T1癌肿直径大于2。0cm、N1(+)者和原发癌为T2～T3、淋巴结转移为No～N2(+)者，术前、术中检查元远处转移者，但是对于Nz(+)及Nz以上(十)胃癌手术方式主要有D2(+)和D3两种，目前观点不一致。T3 (癌侵及浆膜或穿透浆膜)是临床上比较常见的胃癌。Ahmad 等报道了T。胃癌59例，结果发现只有Ⅱ期(T3No)、HIB 期(T3N1)时行D2清除术能明显改善生存率，比ⅢB期(T3N2)、IV期疗效明显要好，后者可行D3手术或姑息性切除术。(2)JRSGC第13版建议对于胃癌开腹手术者，应检查腹腔脱落癌细胞，如发现CYl(+)或Pz(+)者乃属Ⅳ期，已不适宜行根治手术。附op(3)术中检查怀疑N2(+)，应冰冻切片检查No．9、oNo．16a侧方淋巴结，确定行标准根治术或者扩大淋巴结清除术。。一(4)缩小还是扩大手术目前认为胃黏膜内癌(m)或者部分黏膜下癌(sm)可缩小胃切除范围与淋巴结清除范围，但前提是术前对癌浸润深度(m或sm)、类型、大小有准确的判断，术后病理学方面检查标本水平缘检查水平缘(1ateral margin，LM)，与垂直缘(黏膜下层切除断端)(verticalmar-消化疾病新视野一第七届北京国际消化瘁病论坛gin，VM)有无残留癌，并将切除标本间隔2mm切片做详尽的病理学检查，术后密切随诊。扩大根治术是癌或转移灶侵及胃周脏器(T4)，或淋巴结转移已达Nz，尚能行根治切除，而施行的联合脏器切除和(或)的D2以上淋巴结清除术。此类手术侵袭较大，技术操作有一定的难度，根治性较低(B 级)，疗效不甚理想。因此建议此类手术应在大医院由经验丰富的胃癌外科专家实施，严格掌握手术适应证，防止过度滥用和发生严重的并发症。3．胃癌微创手术腹腔镜是近年来胃癌治疗过程中应用、开展的一项新技术。Uyama等报道了腹腔镜下进展期胃癌根治术，包括腹腔镜下行全胃切除和D2淋巴结清扫，截止到2006年底，日本已有近9000 例胃癌患者行腹腔镜胃癌手术。国内不少单位已经开展了此项手术。总结国内外学者的诊治经验，针对腹腔镜胃癌根治术的适应证目前比较一致的观点是工期、Ⅱ期及部分Ⅲa期患者。我们的经验是手助腹腔镜技术(HALS)可以降低手术难度，扩大腹腔镜下胃癌手术的使用范围，如腹腔镜下的全胃切除术+脾、胰体尾切除。2j6腹腔镜胃癌根治术的近期疗效主要体现在肿瘤根治的有效性和微创的优越性两个方面。对于肿瘤切除的根治性，讨论的重点在于淋巴结清扫的数目。意大利外科学者Huscher等分析了腹腔镜辅助远端胃切除术(LADG)与开腹手术(0G)中清扫的总淋巴结数(LADG：OG=54：53)、胃周淋巴结数(LADG：OG= 36：36)和第二站淋巴结数