不稳定性心绞痛2PPT.ppt

他汀类药物的安全性 他汀类药物不会增加癌症的发生率 (Am J Med. 2001;110:716-723) 不会增加其他非心血管疾病 常见的不良反应： - 消化道症状(恶心、腹胀等） 严重的少见不良反应： - 转氨酶升高( 2%) - 肌病（1/1000例） - 横纹肌溶解症（1/100万处方） 起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）＞3×ULN比率＜1%，但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3%。 ALT/AST升高常呈一过性,多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复 同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示示肝脏毒性发生 迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万人·年 他汀对肝脏的影响 临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率1.5%-3%，临床实践中报道比例为0.3%-33% 21个临床试验结果显示，肌病比率5/10万人·年，横纹肌溶解1.6/10万人·年 他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100万处方 他汀对肌肉的影响 关于肌肉系统与他汀安全性的推荐 肌肉症状(疼痛/疲乏/无力等) 伴肌肉症状患者测定CK，并测定甲状腺功能以鉴别是否存在甲状腺机能低下 无加重因素情况下，若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀，直到症状消失后再重新启用 若症状可以耐受，CK正常或轻度升高（＜10ULN），可继续他汀治疗（维持原剂量或减量）。 如CK中度或明显升高，则停用他汀。 安全有效推广应用他汀 当前我国他汀应用的问题: 不足--------应用面不够广 不规范-----安全掌握不够 谨慎 指南要求严格注意事项治疗: --根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、 治疗目标值 --按降脂强度和安全性合理选用药物 --达标或降低30-40%LDL-C值 --选择他汀单药或与其他药物合并应用 --起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状 --合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量 贝特类 主要作用 降低LDL-C 5-20% (伴正常TG) 可能升高 LDL-C (伴高TG 时) 降低TG 20-50% 升高HDL-C 10-20% 副作用: 便泌, 胆石, 肌病 禁忌症: 严重肾或肝病 UA患者有下列高危特征之一，应早期PCI： (1)强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性心肌缺血 (2)cTnT或cTnI升高 (3)新出现的ST段下移 (4)复发性心绞痛/心肌缺血伴心衰表现，奔马律、肺水肿、肺部啰音增多，或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全 (五)UA的冠状动脉血运重建治疗 (三)抗缺血治疗 1、硝酸酯类药物： 2、β受体阻滞剂的抗缺血作用 3、钙离子通道拮抗剂拮抗剂： 硝酸酯治疗心肌缺血的机制 降低心肌氧耗量 静脉扩张 前负荷↓ 心室壁张力↓ 动脉扩张 后负荷↓ 增加心肌供氧 冠状动脉扩张 痉挛 病变血管扩张 侧支开放 血流阻力显著↓ 硝酸酯：剂量依赖性的血管舒张效应 小剂量：大的容量血管（静脉）扩张，LVEDP? - 回心血量下降 - 心室容积下降 - 左心室灌注压、收缩压下降 - 心室壁张力下降（心肌需氧量的决定因素） - 心肌前负荷下降 心肌氧需求量（MVO2）↓↓ 硝酸酯: 剂量依赖性的血管舒张效应 中剂量：选择性扩张心外膜下大的冠脉输送血管 - 心肌缺血区小动脉因代谢产物堆积而极度扩张 - 有利于血液向缺血区的流动，增加灌注与供氧 - 扩张侧枝血管 - 有利于血液经侧枝更多地分流至缺血区 - 避免“窃血”现象 血流的重新分布: 改善缺血区灌注 连续静脉给药24小时，即产生耐药性； 若需连续24小时以上静点，则应小剂量间断给药 对稳定的患者，持续静脉NTG24小时内，即过渡为非耐药制剂的口服药 急性期硝酸酯药物应用的注意事项 AHA/ACC的ACS 治疗指南 口服硝酸酯用法(偏心给药） ①ISDN普通片(作用时间4-5h)：10mg-40mg tid 或 qid ②5-ISMN普通片(t1/2=5h)：20-40 mg,bid ③5-ISMN缓释剂 30-60 mg qd 第一天 间隔 10-12 h 第二天 ① 7:00----11:00----15: