重症监护营养支持【课件.幻灯】.pptVIP

重症监护病人的代谢特点 神经内分泌反应 促分解代谢激素分泌 ：儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素 合成代谢激素不变或 ：胰岛素、生长激素 临床表现 水、电解质及酸碱紊乱 水、钠潴留、代酸 糖原分解、糖异生 体内高血糖 Insulin Resistance(IR) 葡萄糖利用障碍 机体蛋白质分解 BCAA在肝外氧化供能 尿中尿素氮排出 负氮平衡 营养支持的目的 不必强调满足热量需要，关键是使细胞获得所需的营养底物以进行正常或类似正常的代谢，保持或改善组织、器官的功能和结构。维持或增强宿主对抗感染的防御机制及促进损伤后期组织的修复 营养支持的时机 严重应激初期，机体内亢进的分解代谢并不能为外源性营养所改变，不适当的营养支持可导致更多代谢紊乱。 首先重视感染防治。 危重病人代谢营养支持的前提是机体组织恢复基本正常的氧合与灌注状态。 生命指征（呼吸、循环）趋于平稳，维持水、电解质和酸碱平衡后，依营养评估结果，按计划供给需要营养。 营养状况的评估 营养评价：决定病人是否存在营养不良，是否需要营养支持。指标：人体测量、生化及免疫功能。 代谢评价：决定病人能否利用所提供的代谢营养支持。指标：体温、 心率、 呼吸、 血压、氧合指数（paO2/FiO2）和 血糖、血脂、血乳酸、BUN 及BU/Cr比值等。若生命体征提示灌注氧合障碍或生化指标提示能源底物利用不良，提示病人的代谢状态不能利用所提供的支持，宜先改善机体的氧合与灌注 能量需要量的确定 以往观点： ⑴应激病人按40～50kcal/kg/d给予。 ⑵依Harris-benedict(HB)公式计算BEE TEE =BEE×应激系数（1.3～2.0＊） 现认为：多数危重病人的代谢率虽有增加， 但较以往估计的为低----床边代谢车 能量需要量的计算： ⑴ 25 ～30kcal/kg/d ⑵ BEE ×1.2 ～1.5 BEE(男)=66.4320+13.7516W+5.0033H－6.7750A BEE(女)=655.0955+9.6534W+1.8496H－4.6756A BEE:kcal W:kg H:cm A:age ＊应激系数按轻、中、重定为1.3、1.5和2.0 小 结 营养支持的途径 伴有胃肠功能障碍，早期选用TPN 胃肠功能有所恢复，及时过渡到EN 当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足机体对营养底物的需求时，应将PN与EN结合起来。二者是互补而非竞争性 PN输入途径 外周： 2W、渗透压1200mOsm/lH2O 中心静脉 中心静脉置管皮下埋置导管 PN输注系统 全营养混合液（TNA）或全合一（All-in-one) 双能源概念 输入葡萄糖并非以一定比例代谢 MCT、LCT、MCT/LCT MCT/LCT能更好的降低蛋白质消耗 易控制甘油三酯水平 易控制游离脂肪酸水平 包含足量的必需脂肪酸 EN的特殊性与重要性 肠道没有营养素直接供给，本身就会发生营养不良 肠道粘膜有多种屏障功能(机械、生物、免疫、化学) 人体最大的免疫器官和最大的细菌库 与延迟营养支持比较，早期肠内营养能明显改善临床结局 “粘膜营养”概念：30%来自动脉血，70%来自肠腔内营养物质 EN配方的选择 ＥＮ的理想制剂 :营养物质齐全 ,容易消化吸收 ,残渣少 ,无乳糖 ,等渗 ,粘稠度低 ,稳定性好。 根据Pr、Glu、Fat来源及比例选择种类 根据营养评估确定营养需要量，免疫异常者应选用免疫调节配方 目前制剂中G lu偏高，易致脂肪堆积、蛋白质合成不足：加强锻炼、添加蛋白质组件 EN常见并发症的预防及处理 常见并发症的预防 确定无使用肠内营养的禁忌症，有一定肠功能。 禁忌症：真性麻痹性肠梗阻、肠梗阻、严重腹腔内感染、急性胰腺炎、活动性消化道出血等。 试用先行：EN前一天用温开水 500ml经管缓滴，持续 5h 以上， 完毕后 2h 抽吸胃管， 胃内滞留物小于100～150ml，可试用肠内膳。 试用第一天：浓度宜低，总量﹤500ml，恒速缓慢 滴入（40～60ml/h）。 ⑶每天更换输注管道和及时冲洗喂养管。 ⑷检