产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南试行版）.ppt

5、四环素类 代表药物： 四环素、金霉素、土霉素 6、其它主要用于个G+菌的抗生素 代表药物： 万古霉素、林可霉素 7、其它主要用于个G-菌的抗生素 代表药物：多粘菌素、磷霉素 8、喹诺酮类 代表药物：氟哌酸、环丙沙星 氧氟沙星 9、抗肿瘤抗生素 代表药物： 丝裂霉素、放线菌素D等 10、抗真菌抗生素 代表药物：灰黄霉素 易感人群：疾病危重、入住重症监护室、 长期使用抗菌药物、插管、机械通气等 产NDM-1细菌感染患者临床表现与敏感菌感染没有差别。主要感染类型包括泌尿道感染、伤口感染、医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎、血流感染、导管相关感染等。感染患者抗菌治疗无效，特别是碳青霉烯类治疗无效，需要考虑产NDM-1细菌感染可能，及时采集临床样本进行细菌检测。 产NDM-1细菌的实验室诊断包括表型筛查、表型确认和基因确证三个步骤。 （一）表型筛查 在细菌药物敏感性测定中，以美罗培南或亚胺培南纸片法（K-B法）或最低抑菌浓度（MIC）测定法对肠杆菌科细菌产酶情况进行初步筛查，如果达到以下标准，需要进行表型确认。厄他培南特异性较低，不推荐用于筛查试验。 1.K-B法：美罗培南（10μg纸片）或亚胺培南（10μg纸片）抑菌圈直径≤22mm。 2.MIC测定法：美罗培南MIC≥2mg/L； 或亚胺培南对大肠埃希菌、克雷伯菌 属、沙门菌属和肠杆菌属MIC≥2mg/L。 （二）表型确认 双纸片协同试验:采用亚胺培南(10μg)、乙二胺四乙酸盐（EDTA）（1500μg） 两种纸片进行K-B法，两纸片距离10-15mm，在含EDTA纸片方向处，亚胺培南抑菌圈扩大，即可判定产金属酶。 采用亚胺培南（美罗培南）/EDTA复合纸片进行K-B法药敏试验，复合纸片比单药纸片的抑菌圈直径增大值≥5mm；亚胺培南（美罗培 南）/EDTA复合E试条协同试 验测定MIC，单药与复合制剂 的MIC比值≥8，即可判定产金 属酶。 （三）基因确证 采用NDM-1的基因特异引物进行PCR扩增及产物测序，确定菌株是否携带blaNDM-1基因。 各医院对阳性结果须 加以复核，同时将菌株 送有条件的参考实验室 进一步检测确证。 目前有关产NDM-1细菌感染治疗的临床研究较少。产NDM-1细菌几乎对所有β-内酰胺抗菌药物耐药，同时由于细菌具有其它耐药机制，对氨基糖苷类、喹诺酮类等也多耐药，对多粘菌素和替加环素具有较高体外敏感性。 （一）治疗原则 1.依据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。 2.临床微生物室应扩大抗菌药物敏感性测定范围，包括范围更广的非β-内酰胺抗菌药物（如氨基糖苷类、喹诺酮类、替加环素、米诺环素、磷霉素、多粘菌素等），为临床用药提供参考。 3.去除感染危险因素，尽量减 少对患者的侵袭性操作，及时 拨出导管、脓肿引流等。 4.积极治疗原发疾病。 5.根据临床特征进行中医辨证 治疗。 （二）抗菌药物 1.替加环素（tigecycline）:四环素类衍生物，超广谱抗菌药物，对产NDM-1细菌MIC90值为2-8mg/L，敏感率56%-67%。临床研究单用或联合用药治疗产碳青霉烯酶细菌感染有一定疗效。 2.多粘菌素（polymyxins）:属多肽类抗菌药物，包括多粘菌素B和粘菌素两种。粘菌素对产NDM-1细菌MIC90为2-32mg/L，敏感率89%-100%。小样本研究提示单用治疗效果差，需要和其它药物联合用药。口服不吸收，需要静脉注射给药，肾毒性明显。 3.碳青霉烯类：产NDM-1细菌对碳青霉烯类耐药，但体外MIC值差异较大，个别研究发现，对MIC值低（4mg/L）的菌株感染有一定疗效，需要和其它药物联合使用。 4.氨基糖苷类：不同药物间呈部分交叉耐药，我国临床分离的产金属β-内酰胺酶肠杆菌科细菌对阿米卡星、异帕米星具有一定敏感性。对轻、中度感染可以单用，重度感染需要与其它药物联合应用。用药期间注意药物耳肾毒性。 5.氟喹诺酮类：肠杆菌科细菌对喹诺酮类耐药突出，需要根据药物敏感性测定结果选择药物。 6.磷霉素：体外研究表明对部分耐药菌有效，但缺乏临床研究数据。 （三）治疗方案 1.轻、中度感染：敏感药物单用即可，如氨基糖苷类、喹诺酮类、磷霉素等，也可联合用药，如氨基糖苷类联合环丙沙星、环丙沙星联合磷霉素等。无效患者可以选用替加环素、多粘菌素。 2.重度感染：根据药物敏感性测定结果，选择敏感或相对敏感抗菌药物联合用药，如替加环素联合多粘菌素、替加环素联合磷霉素、替加环素联合 氨基糖苷类、碳青霉烯类联合氨基糖苷类、 碳青霉烯类联合多粘菌素、喹诺酮类联合 碳青霉烯类等。应严密观察患者治