产科专科理与文书表达.ppt

助产士核心能力培训与专科文书表达相结合 主要内容 一、背景 新《护士条例》颁布 依法行医，规范临床护士行为。 根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培训。 我省“十一五”护理事业发展规划，重点是发展专科护理。 省厅组织编写一系列从书《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》、《临床护理文件书写规范（专科篇）》、《专业护士核心能力建设指南》等对我省专科护理发展起到指导和推动作用，使得我省专科护理发展走在全国的前列。 一、背景 《医疗事故处理条例》阐明： 护理记录是1份完整病案的重要组成部分（护理文书因其具有提供医疗护理行为法律证据的效用而备受关注） 如果护理记录没有对住院患者在住院全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录．将会造成“举证责任倒置”证据不充分的问题。 在临床护理工作中，必须引起同行们的高度重视。 一、背景 专科护理发展瓶颈 护士专业成熟度较低，评估病人问题的能力、决定护理措施实施的能力不足 临床培训缺乏专科性、针对性 未实行真正意义上的分层管理，低年资护士和资深护士的工作范围、职责权限没有严格界限，不同能级的护士做着同样的工作 护理文书不能真正反映专科护理质量，护理记录不能反映出专业问题，对临床指导意义不强 二、产科护理文件书写现状 产科属高风险的临床科室,具有相当的独立性和自主性，同时存在着诸多不安全因素，以护理文书书写不规范引起的法律问题最为突出。 护理文书种类单一，对护士专业行为的指导不够。 书写繁冗耗时，内容重复、遗漏、脱节，未体现观察护理内容。 工作繁忙导致记录不及时，回顾性记录过多。 病情有变化，已采取措施但护理记录未反映。 不能体现疾病诊治、护理的延续性。 照抄医生病程记录。 二、产科护理文件书写现状 目前病历质控在病人住院前或出院时进行，不能及时发现问题，增加质控难度。 护理记录没有与临床技能培训相结合 陈述性记录，可因个人能力所限影响记录质量（该记得未记不该录书写很多） 增加法律风险。 二、产科护理文件书写现状 助产学中提到：助产士是一个特殊的行业，与产妇及婴儿接触时间最多，很多诊断和处理都由助产士来完成，承担者妇女保健和儿童保健的工作。 助产人员法（台湾 ） 第25条 助产人员业务如下： 一、接生。 二、产前检查及保健指导。 三、产后检查及保健指导。 四、婴儿保健指导。 五、生育指导。 六、其它经中央主管机关认定之项目。 助产人员执行相关业务，应制作纪录。 前项纪录，由该助产人员之执业机构保存，并至少保存十年。 第26条 助产人员执行助产业务时，发现产妇、胎儿或新生儿有危急状况，应立即联络医师，并予必要之急救处置。 但目前的护理文书不能体现出助产专业的特点 （一）产科护理文书潜在法律问题 如初产妇产后由于乳头发育不良（过小或内陷）妨碍哺乳及乳汁过多或婴儿吸乳少，乳汁不能完全排空导致乳房胀痛、乳汁淤积甚至发生乳腺炎，护士未及时发现，将负一定责任。 当新生儿在分娩过程中发生锁骨骨折，新生儿出生记录单上护士未作评估，将承担一定责任。 （二）从法律的角度看护理文书 护理文书是具有法律效力的证明文件，它反映了孕妇入院的全过程，作为护理文书不仅是护理工作的需要，而且在将来可能发生的法律事件中也会发挥重要作用。为此，必须从法律的角度规范护理文书的书写，遵照科学性、真实性、及时性、完整性与医疗文件同步的原则，禁止漏记、错记、涂改及主观臆造、随意篡改等,做到严格把关。 （三）结论 将护理文书书写技能与专业能力结合的起来培训 培训中融入法律知识及护理文书质量监控 以及时客观专科记录代替回顾文字叙述记录,减少护士在办公室编写时间，将时间还给病人， 发展表格式专科护理记录，是提高护士护理能力及文书质量的关键环节 （四）文书修订的思路 思路 根据制度作相应调整：如查房制度、会诊制度等。 调整评估的思路：关注重点问题，以延续的观察给予延续有效的干预。 突出专科护理内涵：为专科护士或高级责任护士实施个体化护理、专科护理提供依据，通过专科护理解决专科护理问题。 通过文书使用者权限的设定，使护士分层级管理更加清晰、严谨（将合适的人放在合适的岗位）。 记录形式设计成表格式，及时、快捷、省时，减少回顾性记录。 （五）关注重点问题 产科护理记录应重点记录产前、分娩过程、产褥期三个阶段孕产妇和胎儿（婴儿）的病理、生理改变，所引起的全身各系统发生的一系列变化过程，也是护士、助产士在妊娠、分娩、产后给予孕产妇、新生儿专科指导和帮助的具体体现。 护理文书调整 三、修订前后产科文书对照 （一）产前 （一）新旧产科文书差异 首次护理记录单 增加专科项目评估、入院告知，护理要点 将原有入院评估与首次护理记录合并 由管床责任护士、高级责任护士完成。