儿科哮喘管的新模式.ppt

达到最佳的疾病控制：儿科哮喘管理的新模式 上海交通大学附属儿童医院 呼吸科 陆敏 2009 儿科哮喘统计资料 美国有900万哮喘儿童 1980－1994年哮喘发病率增加75％，5岁160％ 每年误学1280万天 对医疗的影响（2003） 1270万次就诊 190万次哮喘相关急诊 5000死亡 经济影响 直接医疗费用每年11.5亿 间接医疗费用每年4.6亿 处方药物每年5亿 中国儿童发病率在10年(90年至00年)间上升了约65% 临床特征 临床症状 间歇症状 咳嗽 喘息 气急 胸痛 夜晨显著差异 各种诱因 加重，恶化 急救药物使用频率 哮喘病理改变 粘液 上皮 纤维化 平滑肌 炎症细胞 Eos Neu Lym 儿童哮喘通气障碍 正常 中度 FEV1 83% 预计值 气道阻塞是可逆的？ 可逆的 支气管痉挛 粘液过渡分泌 组织水肿 炎症渗出 气道内层损伤 支气管高反应性 自然病程对儿童哮喘产生 有何作用？ 暂时性喘息：与后期哮喘无关 暂时早期喘息和喘息性支气管炎常见于婴幼儿和学龄前儿童 与以下有关： 病毒感染 较小的气道 肺的大小 男性 低出色体重 母亲吸烟 婴儿期较低的肺功能（VmaxFRC） 持续喘息：哮喘预测指数 以下因素会增加小于3岁喘息儿童哮喘的危险性： 儿童持续哮喘相关因素 哮喘个体危险 环境 过敏原 微生物 污染物 异常修复 持续炎症 气道高反应 肺的生长/分化 哮喘/喘息的自然病程 哮喘和过敏在某些环境中不多见 感染和微生物暴露可能对哮喘、过敏性疾病和自身免疫性疾病产生免疫 如今这样的暴露比以往更少 特应质危险 病原体暴露的影响 呼吸道病毒 其他病毒 细菌 寄生虫 微生物暴露 ICS能预防肺功能受损吗？ 儿童哮喘管理研究：CAMP 长期使用布地奈德或尼多酸钠 (CAMP) 远期肺功能(CAMP) 气道重塑有生理学意义吗？ 作为快速下降的原因和激素对疾病逆转的失败，气道重塑有生理学意义吗？ 它似乎出现在疾病所有严重程度 似乎与疾病控制与或气道功能并不相关 似乎对吸入激素治疗没有可重复的应答 PEAK 研究: 儿童早期哮喘的预防 ICS,肺功能和哮喘症状(PEAK) 安全性：ICS和身高变化(PEAK) 结果(PEAK) 氟地卡松和安慰剂组持续哮喘发病率没有差异 在2年的治疗期中，氟地卡松治疗组儿童比安慰剂组儿童更少有持续发作 治疗能改变哮喘的自然病程吗？ 有些儿童易出现疾病进展和肺功能的降低，但并非所有儿童均是如此 旨在不可逆气道阻塞预测物的研究 经常出现的气道重塑并非与临床相关 ICS治疗对有炎症标记物的病人非常有效，但似乎不能改变疾病的自然进程 应该如何治疗儿童哮喘？ 哮喘管理指南：共识－循证 NHLBI和NIH：国家哮喘教育和预防项目（NAEPP）1991，1997，2002，2007 GINA: 1993（严重度）－ 2006（控制） 2006 GINA 变化 哮喘分类：按控制状况 控制 部分控制 未控制 加重 哮喘治疗目的是达到并维持控制 难治性哮喘 更强调症状和气流受限的可变性（PEF） 2006 GINA 哮喘管理 建立伙伴关系 明确并降低危险因素的暴露 评价，治疗和监测哮喘（哮喘控制测试） 哮喘加重的处理 特殊情况 合并状况：鼻窦炎，GRED 特殊类型：职业性，阿司匹林敏感 特殊环境：怀孕，外科手术，过敏反应 Treating to Achieve Control (GINA 2006) 评价哮喘控制水平 是否日间哮喘症状2次/周？ 活动和锻炼受限？ 缓解药物使用2次？ PEF或FEV1 80％ 去年有无加重 以上为1－2＝部分控制；2 ＝未控制 明确病人的常规治疗 药物治疗调整 哮喘控制不佳的独立预测因子 预测因子 口服皮质激素2次/过去1年 任何非计划就诊/过去1年 哮喘住院 普通专家作哮喘诊治 ICS用量≥4支 吸入LABA ≥4支 吸烟 医生诊断COPD 男性 黑人 较低受教育程度 哮喘控制水平(GINA 2006) 基于控制的哮喘管理(GINA 2006) 治疗阶梯（2006 GINA） 小于5岁儿童治疗 (GINA 2006) 对于5岁以下的儿童，GINA指南指出很少可用推荐治疗的资料和文献 但在这年龄组，有记录的控制哮喘最好的治疗是ICS，并且在Step2用低剂量ICS作为初始的控制治疗 各种哮喘治疗的作用 LABAs LABA有增加哮喘相关加重和死亡的危险 应该仅用于其他药物没有很好控制的哮喘，或其严重度需要2种维持治疗的病人 LABA与一定量的ICS一起使用有效 色甘酸类 不再推荐用于哮喘治疗 各种哮