南京中医药学第一临床医学院.ppt

咳 嗽 南京中医药大学第一临床医学院 中医内科教研室 叶丽红 目 录 概说 病因病机 诊查要点 辨证论治 临证备要 复习思考题 1.1 概说：咳嗽的概念 概念：咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。 有声无痰为咳 有痰无声为嗽 一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。 早在《内经》，对咳嗽即列有专篇详加论述。 《素问·宣明五气论篇》说：“五气所病，……肺为咳。” 《素问·咳论篇》认为咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”又说：“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”且说：“肺咳之状，咳而喘息有声，甚则唾血。” 《内经》指出咳的病位在肺，并强调外邪犯肺或脏腑功能失调而病及肺者均能致咳。指出咳的症候特征。 咳嗽的分类： 在《内经》中以脏腑命名，分为肺咳、心咳等五脏咳，以及胃咳、胆咳等六腑咳，并描述了各种咳的证候特征。 隋·巢元方《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、支咳、胆咳、厥阴咳等。 金·张从正指出外因六气皆能致咳。《儒门事亲·咳分六气毋拘从寒》：“岂知六气皆能嗽，若谓咳止为寒邪，何以岁火太过，炎暑流行，金肺受邪，民病咳嗽。”从而发展了《内经》外感致咳的观点。 明·张介宾将咳嗽分为外感、内伤两类，如《景岳全书·咳嗽篇》指出：“以余观之，则咳嗽之要，止唯二证。何为二证?一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。” 至此，咳嗽的辨证分类，渐趋完善，切合临床实用。 清·叶天士系统地阐述了咳嗽的治疗原则： 《临证指南医案·咳嗽》云：“若因风者，辛平解之；因于寒者，辛温散之；因于火者，以甘寒为主。至于内因为病，有刚亢之感，木叩而金鸣者，当清金制木，佐以柔肝和络；若土虚而不生金，真气无所禀摄者，有甘凉、甘温二法。又因水虚痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金水双收，阴阳并补之治，或大剂滋填镇摄，保固先天一元精。”于临床应用，足资为法。 重点是以咳嗽为主要表现的一类疾病，如急慢性支气管炎，部分支扩，慢性咽炎等。 其他疾病兼见咳嗽者，可与本篇互参。 久咳致喘者，当参阅喘证、痰饮等篇。 目 录 概说 病因病机 诊查要点 辨证论治 临证备要 复习思考题 2.1 病因病机：病因 1．外感：六淫侵袭肺系 四时六气有别 入侵途径： 入侵条件： 2．内伤：内伤咳嗽总由脏腑功能失调、内邪干肺所致，可分为它脏及肺和肺脏自病两端。 它脏及肺：多因饮食不当或情志所伤。 肺脏自病：常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗，肺气宣降失司，以致气逆为咳。 目 录 概说 病因病机 诊查要点 辨证论治 临证备要 复习思考题 主要根据临床表现。临床以咳嗽、咯痰为主要表现。应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外伤和内伤。 咳嗽与咳喘的区别 相关检查 可结合病史、病情、体检作相关检查。如血常规，血沉、痰培养、胸部X线透视或摄胸片，以资协助诊断。 目 录 概说 病因病机 诊查要点 辨证论治 临证备要 复习思考题 辨外感内伤： 外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证。 内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴它脏见证。 辨证候虚实： 外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，一般均属邪实； 内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，其中的痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗咳嗽则属正虚，或虚中夹实。应分清标本主次缓急。 外感――邪实为主--祛邪利肺 风寒――疏风散寒宣肺 风热――疏风清热肃肺 风燥――疏风清热润燥 内伤咳嗽，多属邪实正虚。 标实为主者，治以祛邪止咳； 本虚为主者，治以扶正补虚。 风寒袭肺 ——本证多见于秋冬季节，多属上呼吸道感染或急支初起，全身毒血症状不明显，而以呼吸道症状为主，较易取效。应注意兼夹，随证调治。 风热犯肺 ——多见于春季，以急支或肺炎初起，毒血症状明显。风热若不能及时清解，则易热蒸为痰，或风热入里化火，出现痰热证，或气火证。 风燥伤肺 ——本证多见于秋季干燥之时，上感，急性支气管炎的某些类型及肺结核初期，支气管内膜结核，部分患者可表现为风燥咳嗽。 痰湿蕴肺 ----本证的慢性阻塞性肺气肿，肺功能代偿期或支扩尚未继发感染，治疗以化痰为主，适当加抗生素。 痰热郁肺 ----见于急支，肺炎，肺脓疡，或慢支，支扩继发感染，可加足量的抗生素，加强解毒力量，以免迁延日久，影响心肺功能。 肝火犯肺 ----本证多见慢支，慢咽，支气管内膜结核等，有时并有神经官能证。所以在清肝泻肺时加薄荷，绿梅花等，疏肝解郁之品，效佳。 肺阴亏耗 ----多见于肺结核，慢性咽喉炎，肺部肿瘤，或肺炎，肺脓痬恢复期，尤以40岁以上男子有吸烟史，长期干咳不急，或痰中带血，伴有低热，注意检查和诊断。