后抗生素时代抗药物优化选择及管理策略精要.ppt

被错误引导的狂热者的肖像 在 1969 年，美国外科医生William H Stewart基于对抗伤寒，霍乱和天花的成功的狂热，断言…… 全球共同抗击抗生素耐药危机 抗菌药物管理相关规定 《抗菌药物分级管理规定》 《抗菌药物临床应用指导原则》 《抗菌药物指导原则实施细则》 《处方管理暂行规定》 《关于进一步加强药品管理的实施方案》 《关于进一步落实合理使用抗菌药物的管理规定》  《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》 严格执行抗菌药物分级管理制度 抗菌药物分级管理制度 第一线药物（非限制使用） 安全、有效、对细菌耐药性影响较小、价格便宜。 第二线药物（限制使用） 疗效、安全性、价格有局限性，细菌易耐药 第三线药物（特殊使用） 不良反应明显，临床需要倍加保护，避免细菌产生耐药；新上市的；疗效或安全性临床资少，价格较贵。 38号文件规定特殊使用类别的抗菌药物 分类 三线抗菌药物（特殊使用） 第四代头孢菌素 头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等 碳青霉稀类 亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等 多肽类 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 抗真菌类 卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B含脂制剂 抗菌药物分级管理制度实施 第一线药物（非限制使用） 病房临床医师处方 第二线药物（限制使用） 主治及以上职称处方 第三线药物（特殊使用） 高级职称医师处方 掌握联合应用指征 联合应用指征： 一线医师：单一抗生素类药物 二线医师：二联抗生素类药物， 科主任 ： 三联以上抗生素类药物 使用二联及二联以上抗生素或三线抗生药物必须将用药理学依据详细记入病程。 急、住、进修生：用非限制类抗生素。 专科专家门诊：一、二线抗菌药物。 普通门急诊：单一抗生素药物。 专家门诊：用两联，不用三联以上。 门诊处方不得使用三线抗菌药物。 抗菌药物应用的多样化（Heterogeneity） 根据指南、本地区耐药状况、既往的经验及临床患者的需要选择抗菌药物。 不刻意地去按照某一种策略或观点去选择抗菌药物。 不刻意地去选择某一类的抗菌药物，用药方法尽可能单药治疗，用药选择尽可能的多样化。 可降低整体耐药率，但远期疗效不清楚 抗生素的循环使用 碳青霉烯类 2个月 ＋/－ 氨基糖苷类 2个月 β-内酰胺/酶抑制剂复合药 2个月 三代或四代头孢菌素 2个月 轮替计划—环丙沙星联合/不联合克林霉素 哌拉西林-他唑巴坦 碳青霉烯类 马斯平联合/不联合克林霉素 每三个月轮换一次 每季度轮替抗生素的方案可↓总体死亡率，↓抗生素耐药菌所致感染的发生率,↓VAP的死亡率 Ravindra methta, et al clinical pulmonary medicine, 2002; 9: 242-243 抗生素的循环使用 抗菌药物干预 是指针对细菌耐药，以治疗耐药菌感染、控制耐药菌流行为目的，策略性选择应用抗菌药物的临床用药方案。 抗菌药物干预策略，主要包括采取减少三代头孢菌素的使用等措施，有效地预防并减少ESBLs的发生和耐万古霉素肠球菌（VRE）的发生。 策略性选择应用抗菌药物的临床用药方案目的就是把所治疗的感染控制下来而又不诱导细菌耐药的出现 。 减少抗生素附加损害。 策略性选择抗菌药物的条件 广谱抗菌活性，能覆盖院内感染常见细菌 对主要（被干预）耐药细菌有效：如产ESBL菌、VRE等 不应诱导出其他耐药菌（结构、抗菌机制、耐药诱导性等差异） 已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性 临床干预有效的依据 符合药物经济学原则 可选择药物：不同目的药物选用不同 可选择的药物：哌拉西林/他唑巴坦，亚胺培南，头孢吡肟?? 临床分离菌及相关感染免疫检测在优化抗菌治疗中的指导意义 可疑HAP, VAP 或 HCAP的治疗策略- 2005 ATS 指南 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 怀疑HAP、VAP或HCAP 获取下呼吸道（LRT）标本进行培养 （定量或半定量）和显微镜检查 除非临床上怀疑肺炎的程度低并且LRT标本的显微镜检查阴性， 否则要按照图2中规则和当地的微生物学数据开始经验性抗微生物治疗 第2和第3天：检查培养结果并评价临床治疗反应： （体温、WBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能） 48-72小时临床是否有改善 没有 有 培养阴性 培养阳性 培养阴性 培养阳性 查找其他病原菌、并发症；考虑其他诊断或其他感染部位 调整抗生素治疗，寻找其他病