广东省皮肤性病防治中--病例讨论.ppt

病例讨论1 广东省皮肤性病防治中心 病例资料 一般资料：余某，男，51岁，广东信宜人。 主诉：左小腿溃疡、疼痛2~3年，反复发作2月余。 现病史：患者2~3年前右下肢曾出现溃疡伴疼痛，部分可自行愈合，部分溃疡愈合后形成凹陷性疤痕。2月余前无明显诱因发现左小腿后侧再次出现针帽大小的红色小丘疹，较硬，按压时伴少许疼痛。丘疹逐渐增大，如核桃大小时丘疹中央表皮出现糜烂、形成溃疡，扩大，局部能形成痂皮，但不能自行愈合。 曾到当地医院就诊，诊断不明，经对症处理（具体用药不详）后，溃疡无任何改善。而且，在原有溃疡的基础上，周围相继出现新发溃疡，逐渐增大，加深，形成痂皮，疼痛较之前明显。患者于2009年5月15日到我中心求诊。 患者起病以来一般情况好，无发热、咳嗽、咳痰，胃纳好，二便如常。 患者否认高血压、 糖尿病、心脏病等 病史。 否认家族中有 遗传性疾病、精神 病和类似疾病史。 体格检查：一般情况好，系统检查未见异常。颈部、腋下等浅表淋巴结未触及肿大。 皮肤科检查：左小腿后侧可见3个相邻的潮红溃疡，大小分别约为2×3cm、 3×4cm和5×6cm。溃疡边界清楚，边缘如齿牙状，淡紫红色，表面覆有黑色的痂皮，较干洁。右小腿可见10多个大小不一、形状各异的凹陷性疤痕，大的有5×7cm大小，小的仅有1×2cm。疤痕中央皮肤萎缩，呈羊纸样或象牙白色，筛斗样改变。 考虑诊断： 1.坏疽性脓皮病？ 2.血管性疾病？ 3.真菌感染？ 实验室检查：血尿常规正常。肝肾功能正常。尿酸 316.61umol/l，血糖 4.78mg/l。 左小腿屈侧溃疡病理取材：表皮增厚，真皮浅层血管周围淋巴组织细胞和少许浆细胞浸润，真皮深层及皮下脂肪层见结核样肉芽肿，有上皮样细胞、较多郎罕氏巨细胞和多核巨细胞，淋巴细胞团灶状浸润，个别大血管栓塞并见上皮样细胞。 PAS染色:阴性 革兰染色:阴性 补充检查：TRUST试验阴性，TPPA试验阴性，溃疡部位做梅毒螺旋体暗视野显微镜检查阴性，HIV抗体阴性。 PPD检查：强阳性。 胸片检查：两肺纹理增多，右肺尖可见小结节状钙化影，两肺门结构正常，气管纵隔居中，两膈面光滑，两侧肋膈角锐利，心影不大，结论为右肺尖钙化病灶 。 目前考虑 硬红斑 诊断依据： 1.中老年男性，发病于春季，再发病程2月余； 2.以小腿屈侧为主的溃疡、萎缩性疤痕，伴疼痛； 3.皮肤组织病理示真皮深层及皮下脂肪层见结核样肉芽肿，有上皮样细胞、较多郎罕氏巨细胞和多核巨细胞，有个别大血管栓塞。 不吻合因素： 1.此病多半发生于16至25岁的青年妇女小腿屈侧，冬季易发病； 2.此患者未见明显的硬性结节； 3.此患者溃疡边缘呈紫红色潜蚀性改变。 曾经给予抗感染、局部处理等对症治疗1周后 讨论 硬红斑（Erythema induratum）是一种原因尚不清楚好发于女性的疾病。常侵犯双下肢膝以下小腿内侧，也可侵及小腿外侧、膝以上大腿、甚至侵及上肢，头面部少见，表现为肢体双侧对称性或鲜红色、或暗红色、或紫红色结节性损害，压痛明显，一般不痒。多见青年及中年妇女。也分Bazin硬红斑和Whitfield硬红斑。 硬红斑病因不明，病人常伴有肺结核、淋巴结核或其他脏器结核。硬红斑有结核样浸润，常发生干酪样坏死，一直被人认为是一种皮肤结核病，但不能查到结核杆菌。有学者认为硬红斑是一种皮下动—静脉血管炎，引起脂肪坏死。但还有认为硬红斑的发病由于结核杆菌从血管内释放，最初为一种局部过敏反应，继之为迟发型超敏反应。因此该病可能是由于多种因素激发机体自身免疫系统而发生的一种皮肤免疫反应。 鉴别诊断： 1.坏疽性脓皮病 2.结节性红斑 3.变应性肉芽肿性血管炎 治疗 对因治疗 但多数病例抗结核药物单用对皮损没有明显的效果。 皮质类固醇激素，如强的松口服更为有效。 溃疡可用抗生素制剂外涂等。 本例患者已予抗结核治疗1个多月，同时外用利福平软膏。谢 谢 * * 可见血管栓塞和结核样肉芽肿 可见多核巨细胞，周围有上皮样细胞和淋巴细胞浸润