护理记录单填说明课件.ppt

护理病历书写中存在的问题 1、评估不完整、不准确，与实际病情不符（1）昏迷病人，入院方式为“步行”；（2）浅昏迷病人，嘱病人多饮水；（3）腹泻病人，大便评估正常； 2、记录不全 病情观察记录不全，如病情变化时无记录 健康教育记录不全面、不具体、缺乏针对性和连续性，如特殊检查、治疗、手术前后无宣教记录。 出院指导简单笼统，千篇一律，没有个体差异。 护理病历书写中存在的问题 3、护理记录呈流水帐式，重点不突出，没有反映病情的动态变化，不能体现专科疾病的特点。 4、书写不规范 （1）字迹潦草、难于辨认。句子逻辑性差，概念不清楚。 （2）少记漏记。 （3）修改格式不对。 护理病历书写中存在的问题 5、易引起法律纠纷的记录 （1）非抢救记录随意添加、补记。 （2）同一病人护理与医疗记录不一致，如病程、症状、体征及时间记录不一致。 （3）老师未贯签或贯签不正确。 护理病历书写中存在的问题 6、护理记录最后一行如未记录完毕，需转页，不需签名，转页记录完毕后注明日期、时间，然后签名。 7、添加修改后写修改时的年、月、日、时间，并签名。如200 王敏 护理病历书写中存在的问题 30 pm 护理记录应与护理计划相符；（时间、内容） 心电监护、用氧与医嘱时间应相符。 护理病历书写中存在的问题 凡改变饮食要求、特殊用药、特检检查（如骨穿、胃镜等）都应该有健康教育指导记录。 长期医嘱中，凡上了医嘱的特殊治疗均应该写记录。如：口腔护理、膀胱冲洗、留置尿管、换药等。 护理病历书写中存在的问题 结束语 护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。因此，记录内容应当及时、准确、客观、真实、完整。 护理部主任应组织对护理人员有关护理病历书写要求及法律、法规的学习，增强护士们的法律意识及护理病历书写质量。 L O G O 护理记录单填写说明 湖北省护理质量控制中心 护理病历书写基本规范 护理文件书写的基本要求 1 护理文件书写的重要性 2 护理记录中常见的问题 3 概述 病历书写是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 护理文件书写的基本要求 真实反映医院的服务质量和医疗质量 护理病历书写的 重要性 直接反映医护人员的工作水平和医疗实际质量 法律的可靠证据,是病人是否受到伤害,伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据 医疗费用的凭证,是医院收入的依据,患者支付的凭证 护理文件书写的基本要求 书写规范及要求： 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征，疾病名称等可以使用外文。 书写的时间要求： 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 住院首次护理评估单应当在患者住院后4小时内完成。6Pm至次日8Am入院患者应由当班护士当班完成。 护理文件书写的基本要求 对危重患者应当根据病情变化随时记录，每班至少记录1次，记录时间应当具体到分钟。 对一般病情稳定的患者至少3天记录1次。 对病情稳定的慢性病患者，至少7天记录1次。 手术当天要有术后护理记录，术后每天记录1次，根据病情连续记录1—3天，病情变化随时记录。 手术护理单，手术结束后及时完成。 护理文件书写的基本要求 病历修改问题： 病历的真实性常常成为法庭辩论的焦点。 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，然后在其上方书写，并保持原记录清楚可辩。注明修改日期，修改人员签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历后应在原签名旁签名、注明日期，并保持原记录清晰、可辨。 护理文件书写的基本要求 护理文件书写的基本要求 实习、试用期护士病历由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。 进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定: ①接受进修的时间至少3个月以上 ②进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。 护理文件书写的基本要求 遗漏记录：遗漏重要的内容需要补记，应当与上次位置紧相邻，并注明补记时间 门（急）诊病历书写要求 未在医院建档的，特殊护理及处置直接记录在门诊病历上，便于保存 由医疗机构建档的，门诊护理记录与医生分开记录，仅写护理记录单，不写体温单 抢救