结核病的断与诊治.docVIP

案例：患者，女，32岁，因发热、胸痛、咳嗽、血痰1周入院。 近三个月来有低热、午后体温增高、咳嗽，曾在本单位诊断为“感冒”，予以抗感冒药、先锋霉素等药治疗，效果欠佳。一周来体温增高、咳嗽加剧，痰中带血。半年来有明显厌食、消瘦，夜间盗汗。该病人家中有2岁小孩。 入院检查：T：38℃，P：88次/分，R：28次/分，发育正常，营养稍差，消瘦，神志清楚，查体合作，胸部体检无明显异常。胸部X线平片检查可见双肺纹理增粗，右肺尖有片状阴影。取痰液作细菌培养和抗酸检查均为阴性，PPD试验强阳性。再次取痰送检。经浓缩集菌后涂片，抗酸性细菌阳性。经检查后该患者确诊为肺结核（右上肺），即使用异烟肼、乙胺丁醇等抗结核治疗。 问题：1、该患者诊断为肺结核的依据？ 答：结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个器官，但以肺结核最为常见。临床上多呈慢性过程，少数可急起发病。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。结核病是一种严重危害人民健康的慢性传染病，目前全球有约20亿人被感染，每年新出现结核病患者约800-1000万，每年因结核病死亡人数约为200-300万。目前我国结核病年发病人数约为130万，因结核病死亡人数每年达13万，超过其它传染病死亡人数的总和。我国是全球22个结核病流行严重的国家之一，同时也是全球27个耐多药结核病流行严重的国家之一。我国结核病患病人数居世界第二位，仅次于印度。结核病是我国重点控制的重大疾病之一。 近年来,全球结核病死灰复燃,成为全球关注的公共卫生问题和社会问题[1]。世界卫生组织重新将结核病作为重点控制的传染病,并宣布“全球结核病紧急状态”,将每年3月24日定为“世界结核病日”。世界卫生组织在“全球结核病紧急状态宣言”中指出,结核病卷土重来的主要原因是大量的结核耐药菌株的出现、艾滋病的流行和结核病在全球公共卫生政策中被忽视。 1 结核菌耐药的产生机制 自20世纪90年代初以后，对结核分支杆菌耐药机制的研究已深入到分子水平。研究指出结核分支杆菌上至少有8来自人的基因，而些基因协助结核杆菌逃避宿主防御。耐药是由于亚基，主要突变部位是编码核糖体12的rpsL基因。尼克基因（pncA基因）的突变涉及结核分支杆菌对的耐药性;物的耐药性与螺旋酶A亚单位基因（gyrA）突变有关;embB基因编码的是乙胺丁醇的推测靶位，其变位与乙胺丁醇的高耐药性有关 ［4］ 。结核分支杆菌的rpoB基因突变是引起利福平耐药性的主要原因，耐利福平分离株的rpoB基因突变主要集中在507～533位密码子的81bp的区域内，约80%的菌株发生531位或526位密码子突变 ［5］ 。不同类型rpoB基因突变的结核分支杆菌对利福平的耐受性也不同。已知利福平耐药菌的rpoB基因突变中，有9种突变对利福布汀和利福喷汀交叉耐药，利福平与利福喷汀两药均耐药符合率97.8%。异烟肼耐药性基因为过氧化氢-过氧化酶基因（katG基因）、异烟肼靶蛋白基因（inhA基因）和烯酰基还原酶的编码基因（ahpC基因） ［6］ 。感染异烟肼耐药结核分支杆菌后，人源巨噬细胞的蛋白质组表达有明显变化，其中表达明显上调的5个蛋白质是:热休克蛋白105β、凋亡抑制蛋白-1、磷酸甘油酸变位酶1、组织蛋白酶B、桥粒蛋白3 ［7］ 。 2 耐多药结核病的治疗 2.1 常规选择的药物及方案 见表1。 WHO推荐的未获得（或缺乏）药敏试验结果但临床考虑MDR-TB时可使用的化疗方案为强化期使用阿米卡星+乙硫异烟胺或丙硫异烟胺（TH）+氧氟沙星（O）联合，巩固期使用TH+O联合，强化期至少3个月，巩固期至少18个月，总疗程21个月以上 ［8］ 。 2.2 抗结核新药 2.2.1 氟喹诺酮类药物 此类药物有较强的抗结核分支杆菌活性，对巨噬细胞内外的结核杆菌均有活性，主要作用于细菌DNA复制过程中的DNA旋转酶，干扰细菌DNA合成，导致DNA降解和细菌死亡 ［9］ 。（1）司帕沙星（SPFX）:为第3代氟喹诺酮类药物，本药在巨噬细胞、多形核白细胞和组织细胞中迅速蓄积。在细胞内浓度高于环丙沙星，可提高痰菌阴转率和阴转速度 ［10］ 。（2）莫西沙星:动物实验中莫西沙星的杀菌力优于司帕沙星。1997年起已在世界各地进行多中心临床试验，具有一定的开发潜力。（3）洛美沙星:是一种二氟喹诺酸，组织穿透性良好，支气管黏膜的药物浓度高于血药浓度，耐受性良好，主要经肾排泄。（4）加替沙星:第四代喹诺酮类。是萘啶酸哌嗪环上置换甲基的一种合成衍生物，此药物半衰期长达8h。无光毒性及肝毒性，与茶碱无相互作用，无酶诱导作用，且有抗厌氧菌活性，加强对革兰阳性菌的抗菌活性 ［11］ 。（5）Linezolid（利奈唑酮）:为恶唑啉酮类。通过抑制蛋白质合