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（八）健康评估记录 1、目的意义 指导护理实践； 评价临床护理质量； 指导护理教学与研究； 提供法律依据。 2、注意点：及时准确、内容全面准时、填写完整清晰、工整规范。 三、健康评估的学习方法和要求 1、学习方法 细致关心、体贴入微；高度灵活性、主动性； 重视实践，掌握正确的方法：强调标准化、规范化、接触病人、主动学习； 以整体思维模式确认病人健康问题和护理需求； 关爱病人，树立良好医德医风； 提高自身素质，学会与人沟通。 2、学习健康评估的基本要求 基本概念清楚，基本技能熟练，基本知识牢固； 能独立进行系统问诊，发现和收集病人异常资料； 独立进行熟练的全面、系统和规范的体格检查，结果准确； 掌握心电图机操作和图形分析； 根据收集到的资料进行分析与综合，作出初步护理诊断并正确记录。 目的要求 1、掌握健康评估、问诊、症状、体格检查和体征 的基本概念； 2、熟悉健康评估的内容； 3、熟悉人体功能性健康形态的11个方面内容； 4、了解护理程序的发展过程、健康评估的学习方法和要求。 第一章 绪 论 外科与妇产科护理学教研室 王爱华 一、课程简介 识 别（Identification）： 问诊、查体、化验、特检… 分 析（Analysis)： 医学基础知识，临床思维的方法程序，综合分析，形成护理诊断。 评 估（Assessment） －识别、判断 识别？ 诊断？ 健康评估（Health Assessment）： 是从护理的角度研究诊断病人对现存或 潜在健康问题的生理、心理及社会等方面反 应的基本理论、基本技能和临床思维方法 的学科。 健康评估的重要性 打开医学大门的一把钥匙 连接基础医学和临床护理各科的桥梁 入门、基础、桥梁、工具…… 二、健康评估的起源和发展 （一）健康评估的起源 1、南丁格尔（Florence Nightingale ） ★评估为“对疾病的观察”，强调护理观察的重要性 ★护士要发展收集资料的技能，观察记录生命体征的能力 ★强调护士与病人交谈获取健康和疾病信息的重要性 ★评估病人的生活环境 ★评估需要收集、分析、解释资料 2、70年代美国 重视在教学计划中培养护士收集资料的方法和技巧，包括全面的体格检查； 大部分学士学位课程使用医疗的模式培养学生健康评估能力 收集资料：主诉、现病史、过去史、系统回顾及体格检查； 特点：能辨认和监测疾病过程，占主导地位，但不能为评估个体的护理需要提供系统的工具 3、护理工作的转变 概念 护士工作场所 护士的工作内容 保障人类健康 疾病护理 家庭 社区 社会 医院 整体全方位的护理 执行医嘱 护理技术操作 躯体护理 1、护士是否应对病人实施全面系统的体格检查？ 2、护士收集资料结果是否有利于实现护理目标？ 3、实行医学模式的体格检查是否可行？ 讨 论 健康评估是现代护士必须具备的核心能力之一 （二）健康评估的发展 1、护理程序的发展 20世纪50年代美国Lydial Hall第一次提出了护理程序的概念； 1967年护理程序分评估、计划、实施、评价四部分 以后护理程序迅速发展，评估又分为评估和诊断两部分 评估、诊断、计划、实施、评价 Black确定以Maslow的人的需要论作为护理评估框架，指导护理评估。护理评估的原则： ①评估是护理程序的第一步； ②评估是一个系统地、有目的护患互动过程； ③护理评估的重点是个体的功能能力和日常生活能力； ④评估过程包括收集资料和临床判断。 如何系统评估个体的护理需要？ 20世纪60～70年代，产生了很多护理模式，①明确护理的实质内容并将其视为独立学科； ②对护理教学大纲进行结构性调整以支持专业教学； Orem自理模式 Roy适应模式 2、“护理诊断运动” 目的：对“病人的护理需要”、“护理问题”或“病人问题”进行正式分类和命名； 利用分类学的知识对上述问题进行分类产生了当今的护理诊断（Nursing Diagnosis）。 护士能独立进行临床判断，不需医生等其他专业人员进行监督和指导 为护士提供了临床实践的语言，更好地描述病人照顾中的侧重点 1973年美国护士会（American Nursing Association,ANA）出版《护理实践标准》，将护理诊断纳入护理程序中授权在护理实践中使用; 1973年成立美国护理诊断分类小组（National Conference Group for Classification of Nursing Diagnoses）； 1982年成立北美护理诊断协会（North American Nursing Diagnoses Association N