慢性心衰的临床评PPT课件.pptVIP

慢性心衰的临床评估及治疗 判断心脏病的性质及程度 1.病史： 呼吸困难就诊者，详细询问何种情况下发生的。 A.体力劳动还是休息状态下发生。 B.是否存在阵发性夜间呼吸困难，有无熟睡后突然胸闷、气急而被迫坐起的表现。 C.是否伴有夜间阵发性咳嗽，咳泡沫痰或气急；是否伴有食欲不振、恶心呕吐，腹胀、便秘及上腹疼痛（如疼痛，继续询问既往有无肝炎病史）等症状。 D.询问病人最近的尿量情况。 E.询问近期是否有发热，咳嗽，情绪激动，过度的体力劳累，钠盐摄入过多，静脉补液过多，过快，不恰当停用利尿剂或降血压药物等一些诱因。 F.还应询问患者是否有房颤等心律失常，既往是否有心脏病（冠心病、风湿性心瓣膜病等）。 2.接诊时了解患者有无水肿，夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸 心衰的常规检查 1.实验室检查：肝功能（淤血性肝病时，有血清球蛋白、转氨酶增高）；电解质（长期利尿，可至低钾、低钠）等检查。 2.心脏超声：可用于（1）.诊断心包，心肌及心脏瓣膜病。（2）.定量分析心脏的结构及功能指标（室壁厚度，室壁运动，瓣膜狭窄、关闭不全程度；左室射血分数 LVEF，左室舒张末期容积LVEDV和左室收缩末期容量 LVESV）。（3）.区别舒张功能不全和舒张功能不全，LVEF40%提示左室收缩功能不全。（4）.估测肺动脉压。（5）.为评估治疗效果提供客观指标。 3.心电图：心衰本身无特异性心电图改变。可提供既往心肌梗死，左心室肥厚，广泛心肌损害及心律失常等信息。还可判断是否心脏不同步（房室，室间和室内运动不同步）。 4.X线胸片：提示心脏增大，肺淤血，肺水肿等及原有肺部疾病的征象。 5.生物学标志物：（1）.血浆利钠肽 BNP可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。（2）.心肌损害标志物：肌钙蛋白可用于诊断原发病如AMI，也可对心衰病人作进一步危险分层。 心衰的特殊检查 1.心脏磁共振（CMR）：CMR检测心腔，心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。经心超不能做出诊断时，CMR为最好的替代影像检查。对于复杂的先天性心脏病患者为首选检查。 2.冠状动脉造影：适用于心绞痛，MI或心脏停搏史的患者，也可鉴别缺血性和非缺血性心肌病。 3.核素心室造影及核素心肌灌注：前者可准确测定左室容量，LVEF及室壁运动；后者可鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。 4.经食道超声心动图：适用于经胸超声窗不够而CMR不可用或有禁忌症时，还可用于检查左心耳血栓，但有症状心衰患者慎用。 判断心衰的程度 1.NYHA（美国纽约心脏学会）心功能分级：心衰症状的严重程度与心室功能的相关性较差，但与生存率明确相关，轻度症状的患者仍可能有较高的住院和死亡风险。 I级：活动不受限，日常体力活动不引起明显气促，心悸。 II级：活动轻度受限，休息无症状，日常活动可引起明显气促，心悸。 III级：活动明显受限，休息可无症状，轻于日常活动即引起显著气促，心悸。 IV级：休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均引起不适。如无静脉给药，可在室内或床边活动为IVa级；不能下床并需要静脉给药为IVb级。 6分钟步行试验：评定患者运动耐力。6分钟步行距离150m为重度心衰；150~450为中度心衰；450为轻度心衰。 慢性HF-REF（射血分数下降心衰）的治疗 一、一般治疗 （一）：去除诱发因素：各种感染（尤其上呼吸道感染和肺部感染）、肺梗死、心律失常、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及损害心肌功能的药物均可引起心衰，应及时处理或纠正。 （二）监测体质量：每日测定体质量以早期发现液体潴留非常重要。如在3d内体质量突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠，水潴留（隐性水肿），需要利尿或加大利尿剂的剂量。 （三）：调整生活方式：1.限钠：对控制NYHAIII~IV级心衰患者充血症状和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重患者，限制钠摄入2g/d。一般不主张将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者。2.限水：严重低钠血症（130mmol/L）患者液体摄入量应2L/d。严重心衰液体限制在1.5~2L/d有助于减轻症状和充血。轻中度患者限制液体并无益处。3.营养和饮食：低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体质量。严重心衰患者消瘦（心脏恶病质）者，应给与营养支持。4.休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深静脉血栓形成。临床症状改善后，鼓励其体力活动，防止肌肉“去适应状态”（废用性萎缩）。NYHAII~III级患者可在康复专业人员指导下进行运动训练。5.心理和精神治疗：抑郁、焦虑和孤僻在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的重要预后因素。心理疏导可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。 （三） β受体阻滞剂：研究表