第二节 医疗保险体系.pptVIP

1、医疗保险系统的含义 ——由医疗保险组织机构、参保人、医疗服务提供者及相关政府部门等要素组成的集合，要素间相互联系、相互制约，是为维持医疗保险的正常运转，实现医疗保险费用的筹集、偿付与管理，规范医疗服务的提供与使用等而形成的一个有机整体。 一、医疗保险系统的含义 1、早期医疗保险系统 A.以医疗服务消费者为主的医疗保险形式 二、医疗保险系统的发展 “保险机构”（消费者自发成立） 被保险人 医疗服务提供方 提供补偿 缴纳保费 支付费用 提供服务 B.以医疗服务提供方为主的医疗保险形式 2、近代医疗保险系统 二、医疗保险系统的发展 被保险人 医疗服务提供方 支付费用 提供服务 医疗保险机构 医疗服务提供方 支付费用 被保险人 缴保险费 提供服务 3、现代医疗保险系统 二、医疗保险系统的发展 医疗保险机构 医疗服务提供方 管理与监督 被保险人 报销 选择服务 缴保险费 提供服务 政府 补偿 税收 1、医疗保险机构 VS 被保险人 三、医疗保险系统各方的关系 医疗保险机构与被保险人之间是一种医疗保险服务供给与需求的关系。 影响医疗保险机构与被保险人关系的主要因素取决于参加保险的方式是自愿的还是强制的、保险缴费的高低以及医疗保险费用的偿付方式等。 2、医疗保险提供方 VS 被保险人 三、医疗保险系统各方的关系 被保险人接受医疗服务机构提供的服务，并支付一定费用； 医疗服务机构既是落实医疗保险政策、控制医疗费用的载体，又是向被保险人提供基本医疗服务、与被保险人直接沟通的主体。 影响医疗服务提供方与被保险人关系的主要因素包括被保险人选择医疗服务的自由度、被保险人支付费用的高低，以及医疗服务机构的服务水平、制度约束等。 3、医疗保险机构 VS 医疗服务提供方 4、政府 VS 医疗保险系统其他三方的关系 三、医疗保险系统各方的关系 医疗保险机构与医疗保险提供方之间主要表现为监督与管理的关系。 医疗保险机构负责与医疗保险定点医疗、药店签订医疗服务协议，进行指导、检查、考核与监督的工作。 政府与医疗保险系统其它三方的关系主要表现为政府对医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供方的监督、管理与协调。 政府通常通过政策、法律、行政、经济手段协调和保障三方的利益。 1、医疗保险系统与医疗卫生系统 四、医疗保险系统与其它社会系统 医疗卫生系统是由一定的人、组织和资源集合而成的一种特殊社会组织形态，是以拯救生命、修复、维持和促进人的健康为主要目的而存在和发展的一个特殊社会子系统。 医疗卫生系统 医疗卫生服务提供系统 医疗卫生资源提供系统 ★医疗卫生保障系统 医疗卫生监管系统 2、医疗保险系统与社会保障系统 四、医疗保险系统与其它社会系统 社会保障系统 ★社会保险 社会救济 社会福利 社会优抚 养老保险 医疗保险 失业保险 生育保险 工伤保险 1、医疗保险机构概念 定义：即医疗保险的组织机构，也被称为医疗保险系统的保险方，是指在医疗保险工作中，具体承办医疗保险费用的筹集、管理和支付，负责对医疗服务供需双方进行监督管理等业务的机构。 2、医疗保险机构的类型 五、医疗保险机构 基本目标是保证政府计划的落实，没有独立经营的余地，没有经营风险。 政府主导型 在总体上按照国家有关医疗保险的法规行事，并接受政府的监督。 独立经营型 一方面接受政府的统一规划；另一方面有相对的经营自主权。 中间型 3、医疗保险机构的性质 ——具有优先自主经营权的非营利性机构 4、医疗保险机构的职能 A. 医疗保险政策、法规与有关计划的规定 B.医疗保险基金的筹集 C.医疗保险基金的偿付 D.医疗保险基金的管理 E.对医疗服务提供者、参保人进行监督和管理 五、医疗保险机构 4、医疗保险机构的设置 （1）医疗保险机构的设置与分布 五、医疗保险机构 A.以地区为单位设置医疗保险机构 B. 以行业为单位设置医疗保险机构 C.多元化设置医疗保险机构 4、医疗保险机构的设置 （2）医疗保险机构的组织系统（P28） （3）医疗保险机构的部门设置 五、医疗保险机构 行政管理部门 业务管理部门 信息管理部门 财务统计部门 1、医疗被保险方的概念与地位 概念：即为投保人(insurance applicant)，也是医疗保险的受益人