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调脂与脑卒中的防治 调脂与脑卒中的防治 血脂与脑卒中的关系 循证医学证明：他汀减少脑卒中风险 他汀在卒中防治指南中的地位 来适可的安全性 血脂异常是动脉粥样硬化的主要危险因素 血脂异常的危害 7个国家男性 TC 水平和总死亡率的关系 血脂与脑卒中 血脂异常与脑卒中关系很不一致 TC（LDL-C）浓度与脑梗塞正相关 TC（LDL-C）浓度与脑出血不相关或负相关 各研究结果不一致的原因 在前瞻性研究中，绝大多数脑卒中是根据症状、体征或家属回忆诊断， 很少有CT扫描及病理诊断依据, 结果判断及分类均欠可靠。 各研究对象中脑卒中亚型构成比例不同, 而各亚型与TC关系不同。 病例-对照研究中最关键的问题是脑卒中发生后什么时间采血能真实反应发病前TC水平。 急性期TC水平波动大。 调脂与脑卒中的防治 血脂与脑卒中的关系 循证医学证明：他汀减少脑卒中风险 他汀在卒中防治指南中的地位 来适可的安全性 CARE研究的脑血管终点：他汀治疗降低卒中风险24% LIPID研究的卒中终点他汀治疗降低卒中风险19% HPS卒中亚组分析: 他汀治疗显著降低卒中的风险 MIRACL:致死和非致死卒中 ASCOT 研究：他汀显著降低脑卒中危险 调脂与脑卒中的防治 血脂与脑卒中的关系 循证医学证明：他汀减少脑卒中风险 他汀在卒中防治指南中的地位 来适可的安全性 调脂与脑卒中的防治 血脂与脑卒中的关系 循证医学证明：他汀减少脑卒中风险 他汀在卒中防治指南中的地位 来适可的安全性 肝脏毒性低 转氨酶升高: 0.5%-2.0%, 剂量依赖性1,2 胆汁淤积和活动性肝病-禁忌症 无确切证据表明可加重肝病3 对乙肝和丙肝引起的慢性转氨酶升高患者的预后并无影响3 脂肪肝经治疗高脂血症后，可使转氨酶下降4 他汀类药物引起副反应的监测和调整治疗 肌病的定义 肌病：泛指任何肌肉疾病的一般性术语； 肌痛：肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高。 肌炎：肌肉症状，伴CK升高。 横纹肌溶解：肌肉症状，伴CK显著升高（其特征是高于正常上限的10倍）和肌酐升高（常有褐色尿和肌红蛋白尿）。 来适可药代动力学特点 作用机制：羟甲基戊二酰辅酶A（HMG－CoA）还原酶抑制剂 吸收 ： 口服吸收迅速，无活性代谢产物，蛋白结合率99% 分布 ：集中在靶器官—肝脏 代谢 ：特殊的代谢途径—CYP450 2C9同功酶 排泄 ： 大部分经胆汁排泄(90%)， 6%经肾脏排泄 来适可有效降低心血管事件 意义 对于合并高血压患者， 如同时服用钙离子拮抗剂，辛伐他汀, 阿托伐他汀慎重使用（定期监测CK) 联合使用氯吡格雷，辛伐他汀, 阿托伐他汀应在定期监测CK下慎重使用 房颤等心律失常使用华法令，辛伐他汀, 阿托伐他汀应在定期监测CK下慎重使用 心衰患者，辛伐他汀, 阿托伐他汀应在定期监测CK及地高辛浓度下慎重使用 辛伐他汀, 阿托伐他汀应尽量避免与烟酸类和贝特类药物合用 来适可与常用的心血管药物包括(钙离子拮抗剂， 氯吡格雷，华法令，贝特类，地高辛，烟酸)可安全联合用药 FDA：来适可?发生药物间相互作用的危险最低 FDA：来适可?致死性肌溶解的报道率最低 1 关键信息： 血脂异常是导致发生心脑血管事件及死亡的重要原因。 动脉粥样硬化是缺血性心脑血管病的病理基础。在我国，心脑血管病发病率与死亡率近年也明显增加。因而，抗动脉粥样硬化药的研究日益受到重视。 血胆固醇超过200mg/dl(5.20mmol/L)，发生冠心病，脑卒中、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病的危险大大增加。 调脂治疗会获得双倍的回报：血胆固醇每降低1%，患心脏病的危险会降低2%。 即使已经患了心脏病，调脂治疗仍然能显著降低死亡和残废的危险。 关键信息： 他汀的肝脏副反应极低。 据统计， 转氨酶升高: 0.5%-2.0%,且多见于大剂量， 如超过推荐剂量的情形1,2 胆汁淤积和活动性肝病-禁忌症 无确切证据表明可加重肝病3，对乙肝和丙肝引起的慢性转氨酶升高患者的预后并无影响3 相反， 脂肪肝经治疗高脂血症后，可使转氨酶下降4 关键信息： 他汀类药物最严重的不良反应是肌病。 什么是肌病呢？肌痛或肌无力，并伴有肌酸磷酸激酶升高至正常上限的10倍以上，也可有发热和全身不适的症状，并可测得增高的血清他汀类药物浓度。 肌病的危害？可导致横纹肌溶解和急性肾功能衰竭，严重的导致死亡。 如何避免？首先提倡在门诊有肾功能不全风险患者包括老年，高血压肾病， 糖尿病肾病，慢性肾功能不全， 移植术后患者选择安全性好，药物相互作用小的他汀。另外，对于门诊患者由于多数合并其他疾病，并合并用药， 辛伐他汀, 阿托伐他汀与CYP3A4抑制剂或酶解物的药物合用，将增加患肌病的危险性慎