高血压病、颈椎病.docVIP

医 院 住 院 病 案 内1 科 ：床 住院号： 姓 名： 性 别：男 病案号： 年 龄：68岁 婚 况：已婚 职 业：退休工人 出生地：江津 民 族：汉 国 籍：中国 家庭住址或单位：江津 邮 编：402260 入院时间：/5/18 0Am 病史采集时间：/5/18 0Am 病史陈述者：患者 可靠程度：可靠 发病季节： 问 诊： 主 诉：反复发现血压高10＋年，头昏、头痛、恶心、呕吐、视物旋转2＋小时。 现病史：10＋年前患者常因劳累或情绪激动后出现头昏，当时到我市人民医院住院诊断为“原发性高血压3级”，经治疗（具体治疗不详）症状消失后出院，出院后口服“罗布麻2片 Tid”偶有监测血压，血压有时正常，有时偏高。近1＋月口服“硝苯地平缓释片早20mg，晚10mg”，未监测血压，偶有头昏未做治疗。于入院前2＋小时出现头昏、头部搏动性疼痛、恶心、呕吐、视物旋转，不能站立，疼痛能够忍受，自服“藿香正气液10ml”无好转，并出现上述症状加重，伴全身乏力，患者为得到诊治，故急来我院。急诊科以“高血压病、偏瘫”收入我科。此次自患病以来精神食欲差，未进食，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约20—60g/次，无口干苦、意识障碍、大小便失禁、吐词欠清无加重，右侧肢体偏瘫无加重，无心悸、心累、畏寒发热、胸闷、气促、胸痛。 既往史：无外伤、手术史。否认肝炎、结核等传染病史。无职业病史，无中毒输血史。预防接种史不详。7＋年前因“脑出血”在重庆大坪医院行“脑出血手术”，术后右侧肢体偏瘫；2年前在我市人民诊断为“2型糖尿病”，口服“格列吡嗪10mg Bid，二甲双胍缓释片1片 Qd”治疗，偶有监测血糖正常；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。余各系统回顾无重要发现。 过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。 其它情况：出生于江津，中学文化，退休工人，未到过疫区生活及久居。平素性格急躁，发现血糖高以前一直喜甜食，无不良嗜好。已婚，爱人儿子体健。否认家族遗传病及传染病史。 体 格 检 查 T36.4oc P90次/分 R19次/分 BP 180/100mmHg 发育正常，超力体型，背入病房，神志清楚，查体合作，对答切题，吐词欠清。舌质黯红，苔黄，脉弦细。全身皮肤温度、湿度适中，弹性可，未见瘀斑、瘀点，黄染、紫绀、丘疹及出血点。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官发育无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约0、25cm，对光反射灵敏。鼻腔通畅。听力正常，外耳道无溢脓，乳突无压痛。唇红，咽无充血，扁桃体不大。颈软，无颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不大，气管居中。胸廓略称桶状，双肺语颤正常，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线外侧约0.5厘米，范围不弥散，心界临界大，心率90次/分，律齐。心音无分裂，主动脉瓣区第二心音亢进。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及。肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，约3—5次/分。脊柱四肢无畸形，四肢活动正常，双下肢无水肿，右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。前后二阴未查。 辅助检查：随机血糖：12.8mmol/L；心电图：完全性右束支传导阻滞；胸片：双肺气肿征；颈椎摄片：颈椎退行性变。 入院诊断： 中医诊断：眩晕 肝阳上亢 西医诊断：1、高血压危象 2、原发性高血压3级（极高危） 3、颈椎病（椎动脉型） 4、高血压性心脏病 心界临界大 心功能Ⅱ级 完全性右束支传导阻滞 5、2型糖尿病 6、右侧肢体偏瘫 首次病程记录 年5月18日1Am 某某，男，68岁，退休工人，因“反复发现血压高10＋年，头昏、头痛、恶心、呕吐、视物旋转2＋小时。”于年5月18日0Am入院。其病史特点如下： 1、患者老年男性，病程长，此次起病急。 2、10＋年前患者常因劳累或情绪激动后出现头昏，当时到我市人民医院住院诊断为“原发性高血压3级”，经治疗（具体治疗不详）症状消失后出院，出院后口服“罗布麻2片 Tid”偶有监测血压，血压有时正常，有时偏高。近1＋月口服“硝苯地平缓释片早20mg，晚10