腹腔镜辅助全结肠切除术新6.docVIP

腹腔镜辅助全结肠切除术 黄隽敏 一 、手术适应症 1.家族性腺瘤性息肉病。 2.溃疡性结肠炎。 3.慢性传输性便秘。 4.结肠直肠多发肿瘤。 二、麻醉方式 静吸复合全身麻醉 ，行中心静脉置管，术中做好各项生命体征、麻醉深度和体温的监测。 三、手术体位 患者采取低截石位，此体位较传统的截石位而言双腿更低平，且外展幅度略小，患者相对更为舒适。具体的摆放方法是患者水平仰卧，骶尾部移至腿板半圆形开口处，双腿置于托腿架上，受力点位于小腿腓肠肌。两腿分开幅度60°，双腿高度不一致，左高右低，高度相差10cm.。右腿应尽量低平，与手术床夹角不超过15度。此种体位为初始体位。 根据手术进程 低位直肠游离---乙状结肠游离---左半结肠游离---右半结肠游离，术中需要进行以下几次体位调节。 1.初始体位 低截石位，术者站位于患者身体右侧腰部，扶镜手站位于患者身体左侧，器械护士站位于患者右侧腰部。 2.二次体位 5个Trocar孔全部穿刺定位后，调节二次体位至头低足高位，即调节手术床板，使手术床头降低腿板抬高，与水平呈25-30°。待术者将患者小肠拨至指定区域后将背板回位20°，游离低位直肠及乙状结肠。 3.三次体位 游离左半结肠时将手术床右倾，调节体位至右低左高15-20°。4.四次体位 游离右半结肠时将手术床左倾，调节体位至左低右高15-20°。术者换位至患者两腿之间，器械护士换位于患者身体左侧。 5.五次体位 分离结束做腹部小切口时，术者及器械护士均换位至患者身体右侧，调节为五次体位。将手术床还原为常规水平至手术结束。 四、手术准备 1.仪器 高频电刀一台，负压吸引一台，超声刀系统一台，腹腔镜设备（高清显示器、冷光源、高清摄像仪、加温气腹机）、30°窥镜一个，加温气腹管一根，光源线一根、超声刀手柄线一根。 2.手术器械 胃肠手术器械包一套（剖器、米克氏、肠钳、）、荷包钳、腹腔镜器械一套、无损伤钳3、保温杯、70°的生理盐水、Homolok夹、钛夹、12mmTrocar3个、5mmTrocar2个、一次性直线切割缝合器和圆头管型吻合器、荷包线、长柄新超声刀头、橡皮引流管、引流袋、电刀头、吸引器头、普通丝线1、4、7号，9*7敷贴4个，9*20敷贴1个、关节镜套3个，切口牵拉扩张器(9*14)1个、灯套， 20号刀片，11号刀片，缝针一板，5ml注射器一个，大纱布10块，棉球5个，小纱布5块（含自制纱条）、小纱布球一枚。 五、手术配合 1.手术野皮肤消毒，用1%活力碘消毒皮肤3次，上至乳头，下至大腿和会阴部，两侧至腋中线，常规铺巾。 2.连接管线，依次连接电刀线，负压吸引管，高清摄像头镜头和连线，冷光源线，加温气腹线，腹腔镜仪器设备自检，镜头调节焦距和白平衡。 3.切皮前行安全核查，由术者主导，巡回护士和麻醉师配合逐条核对，核对无误后，手术开始。 4.建立人工气腹。递11号刀片与脐下做一弧形切口，置入气腹针，穿刺成功后，打开气腹机，充气至腹压达到设定值12-14mmhHg，暂停充气。 5.在脐下部行10mm穿刺器后，连接气腹管，再次充气，探查腹腔脏器情况，初步判断肿瘤是否能切除。 6.确定手术可行后，在腹腔镜镜头的引导下，分别于麦氏点、右侧腹直肌外缘、左腋前线平脐处、左腋前线脐下4cm处依次行5mm、12mm、5mm、12mmTrocar穿刺，分别置入超声刀头、短无损伤钳、长无损伤钳。 7.调整二次体位 调整二次体位至头低足高25-30°，待术者将小肠拨至指定区域后将背扳回位20°。 8.游离顺序 低位直肠游离---乙状结肠游离---左半结肠游离---右半结肠游离。 9.低位直肠、乙状结肠游离： （1）分离乙状结肠系膜，显露并保护好输尿管，处理肠系膜下动静脉及周围淋巴结。术者频繁使用超声刀时，器械护士需打开辅助Trocar排气孔放气，以保证清晰的术野。术者行肠系膜动静脉裸化时，器械护士需及时清理超声刀上附着的焦痂，并备常温生理盐水给超声刀工作面降温以免损伤血管。 （2）血管裸化完成后，递可吸收夹及钛夹各一枚夹闭血管，超声刀夹间电凝止血后离断。 （3）超声刀切开侧腹膜，沿结肠系膜根部向下切断结肠系膜。 （4）游离至腹膜反折处5cm处，标记直肠侧预切线，切断直肠系膜。 10.调节三次体位 将手术床调整至右低左高15-20°。 11.左半结肠游离： （1）显露左结肠动静脉，血管裸化完成后，递可吸收夹及钛夹各一枚夹闭血管，超声刀夹间电凝止血后离断，清除左结肠动静脉血管周围淋巴脂肪组织。 （2）沿左结肠系膜后间隙向上分离，显露并保护好左输尿管。显露左肾脂肪囊，达胰腺体部。 （3）自结肠肝区起沿胃大弯切除大网膜，游离结肠脾区，自胰腺体部表面分离降结肠及其系膜。 （4）沿左结肠旁切开腹膜，完全游离降结肠。 12.调节四次体位