中国利什曼原虫感染诊断与治疗专家意见(讨论稿).docxVIP

2016年中国利什曼原虫感染诊断和治疗专家意见一、前言利什曼病是（leishmaniasis）是全球最易忽视的传染病之一，全球估计每年有150万-200万新发病例。虽然随着卫生防疫工作的开展，我国的利什曼病发病率已显著降低，但西北与西南一些省份仍属于利什曼病的流行区。过去10多年来在利什曼病的诊断和治疗上已经有了较大进展，但我国关于利什曼病的指导文件仍是GB15986-1995 黑热病(内脏利什曼病)诊断标准及处理原则。因此，经国内感染相关临床专家反复讨论，根据中国的病原学分布、流行病学特点，结合临床实践与国际诊治进展，本意见将集中在基于现阶段药物可及性的中国黑热病的诊断及治疗上，提高我国利什曼病的临床诊治水平。二、病原利什曼原虫归类于原生动物亚界，动体目，锥虫科，利什曼属。基于多座位同工酶电泳分型，分为利什曼亚属和维纳尼亚亚属两大类，进一步又可分为30种利什曼原虫，其中约20种能致病。利什曼亚属有杜氏利什曼原虫（Leishmania donovani）、热带利什曼原虫（L. tropica）、硕大利什曼原虫（L. major）、墨西哥利什曼原虫等（L. mexicana），维纳尼亚亚属有巴西利什曼原虫（L. braziliensis）、巴拿马利什曼原虫（L. panamensis）、秘鲁利什曼原虫（L. peruviana）等。关于利什曼原虫种类的划分仍存在较大争议，迄今为止无统一的界定标准。白蛉是黑热病的媒介昆虫，当叮咬人体时，前鞭毛体从白蛉消化道释出并反流至人体血液循环。前鞭毛体随即入侵巨噬细胞，形成无鞭毛体后在细胞内复制。然后无鞭毛体不断入侵新的巨噬细胞。白蛉吸食受感染者的血液时，无鞭毛体进入白蛉体内，转变为迅速分裂的前鞭毛体，如此周而复始，完成利士曼原虫感染的生活史。三、流行病学3.1传染源利什曼原虫能感染多种哺乳动物，包括啮齿类、犬科、贫齿类、灵长类等。这些哺乳动物均可作为储存宿主而存在。3.2传播途径主要通过雌性白蛉叮咬传播。双翅目毛蠓科白蛉亚科的小型昆虫统称为白蛉，全世界共500多种，但其中只有31中被明确证明能传播利什曼病。通过输血及共用吸毒注射用品、甚至垂直传播引起的感染也有报道，但流行病学意义不大。3.3 我国的流行情况我国的利什曼病以内脏利什曼病（Visceral leishmaniasis，VL；又称黑热病，kala-azar）为主，根据感染的利什曼原虫种属、传染源以及传播媒介分为人源型（anthroponotic VL，AVL）、山丘型（mountain-type zoonotic VL，MST-ZVL）和荒漠型（deserttype ZVL，DST-ZVL）。人源型由杜氏利什曼原虫引起，主要分布在新疆，患者为保存宿主，长管白蛉和中华白蛉为主要媒介。山丘型由婴儿利什曼原虫引起，狗为主要的宿主，中华白蛉为媒介。荒漠型主要流行在西北沙漠地区，主要由亚历山大白蛉和吴氏白蛉引起，保存宿主尚不明确。由于我国主要的利什曼原虫种类为杜氏利曼原虫和婴儿利什曼原虫，皮肤利什曼病较为少见，也缺乏相应的流行病学数据。2015年新发内脏利什曼病507例，为近十年较高水平。但发病率仍维持在较低水平，为0.0372/10万[1]。近年来，内脏利什曼病主要分布在我国的西北部，西南也有部分区域有较多病例报道，其中发病率最高的三个省为新疆、甘肃、四川。青海、内蒙古、陕西、山西等4省为流行区。非流行区病例主要是去流行区务工的成年人，且以男性体力工作者为主，而流行区则以婴幼儿为主[2]。四、发病机制及病理内脏利什曼病患者病理显示脾脏白髓显著萎缩，伴胸腺依赖区坏死和纤维化，淋巴细胞减少而含有原虫的组织细胞聚集和浆细胞增生，红髓则有大量浆细胞和组织细胞，脾血窦内皮细胞增生。淋巴结副皮质区小淋巴细胞消失，浆细胞和组织细胞增生。皮肤利什曼病的基本表现为在单核吞噬内发现无鞭毛体以及伴随的肉芽肿性炎症反应。病灶大小与病程呈正相关，与原虫数量则呈负相关。特殊类型的皮肤利什曼病中，弥漫性皮肤利什曼病炎症反应低下，见大量含有原虫的巨噬细胞，但坏死及溃疡缺如，而黏膜利什曼病的病灶炎症反应则强烈，原虫数量稀少，但病灶已形成溃疡及肉芽组织，见多核巨细胞及淋巴细胞浸润，假性上皮瘤样增生伴角化珠，黏膜下区可见含有原虫的巨噬细胞。五、临床表现人受到利什曼原虫感染后临床表现多样，可分为无症状携带者、内脏利什曼病和皮肤利什曼病等。不同类型的利什曼病由不同的原虫感染引起，但有重叠。5.1内脏利什曼病又称黑热病（kala-azar），一般由杜氏利什曼病原虫、婴儿利什曼原虫引起，也有报道亚马逊利什曼原虫和热带利什曼原虫感染的病理。部分患者一开始并无临床症状，跟踪随访后部分感染者出现临床表现。在流行区，内脏利什曼病可表现为缓慢发展的病程，经历10天到1年的潜伏期后出现长期不规则