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肝癌的介入治疗 马向东 概况 占男性死亡第二位 占女性死亡第五位 以外科切除为主，但复发率高 大多数病人发现已属晚期不能手术切除 禁忌症 肝肾功能不全 严重黄疸 门静脉瘤栓是相对禁忌症 术前准备 肝肾功能 穿刺部位皮肤准备 碘过敏试验 术前4小时内最好不要吃饭 器械和药物准备 术后处理 穿刺部位加压包扎4-6小时，卧床24小时 恶心、呕吐、发热、腹痛等栓塞综合征 保肝 注意肾功 原理 正常肝脏 门静脉2/3-3/4 肝动脉1/4-1/3 肝脏肿瘤 门静脉10% 肝动脉90% 门静脉显得越来越重要 栓塞剂 明胶海绵 中效栓塞剂 粗大血管 碘油 长时间停留在肿瘤组织中，最长一年以上 肝癌介入治疗方法 灌注 栓塞 化疗栓塞 肝动脉放疗性栓塞 药泵 无水酒精注入术 TACE、 TAI 血管性介入治疗主要包括经肝动脉化疗栓塞(TACE)和经肝动脉灌注化疗(TAI)，是目前肝癌介入治疗的主要方法。TACE通过栓塞肿瘤供血动脉达到使肿瘤缺血坏死，同时抗肿瘤药物在肿瘤局部缓慢释放起到化疗作用，是不能手术切除的中晚期肝癌的首选疗法，对于小肝癌也是首选疗法之一，特别是随着微导管的应用，超选择性节段性肝动脉栓塞可达到动脉与门静脉双重栓塞作用，使部分肝癌治愈。TAI主要用于不能行栓塞治疗的患者。 注意的问题 术中须注意的问题因为肝癌的供血动脉可发生变异，对于首次接受治疗的患者，应注意血管造影的顺序。不能只作腹腔动脉或超选择肝动脉造影，应按序作肠系膜上动脉、腹腔动脉、膈动脉造影，根据造影需要再作超选择供血动脉造影。并将术中对比剂的情况与术前CT、MRI的检查结果进行比较，认真分析，以免遗漏可能存在的多支供血动脉。术中规范的操作不仅是介入治疗效果的保证，也为后续综合治疗创造了良好的条件，同时减少了并发症的发生。 栓塞原则 栓塞时，可按以下原则把握：①先用末梢类栓塞剂行周围性栓塞，再行中央性栓塞。②碘油用量应充足，尤其是在首次栓塞时。③不要将肝固有动脉完全闭塞，以便于再次TAE，但肝动脉一门静脉瘘明显者例外。④如有2支或更多动脉供应肝肿瘤，应将每支动脉逐一栓塞，以使肿瘤去血管化。⑤肝动脉一门静脉瘘较小者，仍可用碘油栓塞，但应慎重。⑥尽量避免栓塞剂进人非靶器官。 判断疗效的标准 判断疗效好坏的标准之一是观察碘化油在肿瘤内充填的程度,多认为完全或基本充填为疗效好,此时肿瘤往往无增大, 甚至缩小,而部分充填或无充填则多认为是效果欠佳,此时肿瘤常有增大甚至转移。影响碘化油充填程度的因素是多方面的,肿瘤血供和灌注碘化油剂量( 总的灌注量和实际进入肿瘤内并沉积的剂量) 以及灌注时的压力均与填充程度有关。一般而言,肿瘤血供越丰富,碘化油栓塞程度和沉积越完全;灌注时压力越大,进入肿瘤内的碘化油越多, 充填效果越好。肿瘤血供越丰富, 瘤内可容纳的药物和碘化油剂量越大,灌注时药物和碘化油越容易进入肿瘤内,而且分散到周围正常肝组织的药物和碘化油就越少,即抗肿瘤的治疗作用就越大,正常肝脏受损害的程度越轻。 常用药物 临床上常用于肝癌介入治疗的药物有氟尿嘧啶( 5FU)、 顺铂、 卡铂、 多柔比星( 阿霉素)、 表阿霉素、表柔比星、 比柔比星、 丝裂霉素、 甲氨蝶呤、 羟基喜树碱等,通常采用二联、 三联或四联用药, 因此产生不同的组合。药物的剂量通常是5FU 500~ 1500 mg, 卡铂200~ 500 mg ,顺铂60~ 100 mg,蒽环类(阿酶素, 表阿霉素, 表柔比星,比柔比星) 20~ 80 mg ,丝裂霉素10~20 mg, 甲氨蝶呤 80 ~ 100 mg , 羟基喜树碱 10~ 20mg。碘化油的剂量则根据肿瘤大小、 血供和肝功能等情况而确定,一般灌注5~ 30 ml 的碘化油。 肝血管瘤的介入治疗 肝血管瘤好发年龄组为３０－５０岁，病因尚不明确，多认为与先天发育异常有关。大部分生长缓慢，少部分可在几年内迅速生长。５０％－７０％患者无临床症状，部分患者由于血管瘤巨大，压迫邻近组织器官，产生相应不适应症状，最危险及最严重的是血管瘤破裂、出血、危及生命。Ｂ超、ＣＴ增强扫描和肝动脉造影对本病的诊断有较强的特异性。传统的治疗方法是手术治疗，近年来，随着放射介入治疗的突飞猛进的发展，介入治疗已经成为一种最有效和安全可靠的治疗方法，并取得了良好的效果。 分 型 肝血管瘤可分为四种类型：肝海绵状血管瘤、硬化型血管瘤、肝毛细血管瘤和血管内皮细胞瘤，其中以肝海绵状血管瘤最多见。其临床表现与肿瘤的部位、大小、增长速度及肝实质受累程度有关，小者无症状，大者可有上腹不适、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、长期低热等，少数巨大者可有黄疸、贫血及血倾向，血管瘤自发破裂出血者罕见。 介入治疗 肝血管瘤的介入治疗方式主要是肝动脉栓塞。其适应症如下