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实训三 妇科护理病历 [目的要求] 1．学会采集妇科病人的病史。 2．了解盆腔检查注意事项。 3．掌握窥阴器检查、双合诊检查、三合诊检查及直肠-腹部诊检查。 4．学会记录盆腔检查结果。 5．具有严谨求实的工作作风。 [实验学时] 2学时 [实验器材]（图3-1）盆腔检查模型、窥阴器、长摄子、手套、玻片、刮板、石蜡油、消毒液等。 [实验内容及方法 ] 1．采集妇科病人的病史 （1）收集资料方法：采用询问、听取、阅读、观察及检查等方法。 （2）病史内容： ①一般内容：姓名、性别、年龄、民族、住址等。 ②主诉：列举主要症状及病程。 ③现病史：包括疾病的发生发展及变化全过程。 ④月经史：书写初潮年龄、经期、周期。例14岁 5 - 6 表示14岁第一次来月经，月经周期28-30天 28-30， 经期5-6天。 ⑤婚育史：足月产次-早产次-流产次-现存子女数，例3-0-1-2，表示足月产3次，无早产，流产1次，现存子女数2人。 ⑥既往史：既往健康状况、曾患的疾病。 ⑦个人史：包括生活起居、出生地、个人嗜好等 ⑧家庭史：家庭成员健康状况。 （3）每个学生在妇科病史记录表格内填写相关项目，演练采集妇科病史。 2．盆腔检查注意事项 （1）检查者要关心病人，态度要严肃认真，语言亲切，动作要轻柔，检查仔细，检查部位准确，并及时向病人作好解释工作。 （2）检查前嘱病人排空膀胱，不能自解小便者应导尿，大便充盈者应排空。 （3）病人取膀胱截石位，臀部置检查床边缘，臀下垫棉垫或治疗巾，两手放于身体两侧或放于胸部，使腹肌放松便于检查。每人使用一套检查器械，如窥阴器、镊子、手套等。 （4）月经期、阴道出血时一般不做阴道检查。如必须检查时，检查者应给病人外阴消毒，检查时使用无菌手套。 （5）未婚者限做直肠-腹部诊检查，禁做双合诊，禁用窥阴器。确需检查者，应与病人家属说明并经同意后方可检查。 （6）男医生检查时必须有第三者在场。 （7）如病人腹直肌紧张，可边检查边与病人交谈，使其张嘴呼吸而使其腹肌放松。 3．窥阴器检查 （1）放置方法 （2）检查宫颈：观察宫颈大小、颜色、外口形状、有无糜烂、撕裂、囊肿、息肉、肿瘤、赘生物，宫颈内有无出血、分泌物的量、性状、颜色。 （3）检查阴道：旋松窥阴器侧部螺丝，旋转窥阴器，观察阴道前后壁、侧壁粘膜颜色，皱襞多少，有无畸形、裂伤、炎症、溃疡、囊肿，注意阴道分泌物的量及性状。 4．双合诊检查 5．三合诊检查 6．直肠-腹部诊检查 7．盆腔检查结果记录 （1）外阴：发育情况及婚产式，发现异常应详细描述。 （2）阴道：是否通畅、粘膜情况、分泌物量、色、形状、气味。 （3）宫颈：大小、硬度、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿、有无接触性出血，举痛及其他赘生物。 （4）子宫：位置、大小、硬度、活动度、形态、有无压痛。 （5）附件：两侧分别记录，有无肿块、增厚及压痛，有肿块者要记录其大小、位置、硬度、表面是否光滑、活动度，有无压痛，疼痛的性质及部位，与子宫及盆壁的关系。 [技能考核 ] 1．内容 （1）窥阴器检查操作。 （2）双合诊检查操作。 （3）盆腔检查结果记录。 2．方法 随机选取2位学生上台演示操作，另选1位学生记录检查结果。 3．评价 教师对2位学生的操作及1位学生的记录，进行评价考核，记入平时成绩。 巴氏腺囊肿 尖锐湿疣 外阴癌 阴道炎 宫颈糜烂 轻度糜烂 中度糜烂 重度糜烂 宫颈息肉、那囊 宫颈癌 病例 患者，女，30岁，结婚2年，孕育史0-0-1-0，一年前因早孕而药物流产，出血多行刮宫术，术后感染发热，经抗感染治疗而癒。平素月经规律，现停经50天，阴道点滴状出血2天， 伴右下腹胀痛。今天上午突然右下腹呈撕裂样剧痛，并扩散全下腹，伴恶心、呕吐。体查BP80/40mmHg，急性面容，贫血貌，神清，心肺正常，腹稍隆起下腹压痛、反跳痛，肌紧张，有移动性浊音。 妇科检查：阴道后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛，宫体前位，稍大、软，似有浮漂感，右附件触及界限不清的包快，压痛明显。 1、为确诊可选做的主要辅助检查有哪些？ 2、请写出盆腔记录结果。 3、写出两个护理诊断 并制定相应的护理措施。 The end,thank you!