心脏移植术后的排异反应与免疫抑制疗法.docVIP

器官移植的“拦路虎”——排异反应一直是困扰患者康复的一个问题。心脏排异反应是关系到心脏移植术后能否长期存活的关键因素之一，因此及时发现并控制排异反应在临床上尤为重要。临床病人接受心脏移植手术后，医生需要及时监测新心脏的工作情况，判断是否有出现严重排异反应的危险。 心脏移植术后的排异反应和免疫抑制疗法 夏求明 单位：哈尔滨医科大学附属第二医院心外科 150086 【亮点】：心肌活检是确定心脏移植术后急性排异反应诊断的唯一方法，并且可以根据病理分型为临床提供下一步治疗方案。 【基础入门问答】： 下面对心脏移植术后排异反应的叙述正确的是哪项 A．该术后的排异反应广泛存在且难以控制，限制了临床心脏移植技术的发展（错误，现代免疫抑制疗法的开展大多数情况下是可以控制排异反应的） B．排异反应的控制使更多的患者接受心脏移植手术（过于乐观的评价了实际情况，心脏移植技术上的问题并不难解决，但由于术后昂贵的免疫抑制药物，使很多患者望钱却步） C．心肌活检作为急性排异反应的确诊方法，目前为止是无法替代的（正确） 文摘：移植术后排异反应分为：超急排异反应、急性排异反应和慢性排异反应。超急排异反应是在移植后立即发生，术中根据心脏的外观，病情的急剧发展，最后可以经病理证实。慢性排异反应由于去神经后的心脏缺乏心绞痛症状，主要表现为渐进性心功能不全，依靠冠状血管造影确诊。急性排异反应主要依据心肌活检进行诊断。排异反应的诊断方法包括：细胞免疫学测定、心电改变监测、胸部X光摄片、超声检查、尿多胺测定、磁共振(MRI)、同位素扫描、临床症状、心肌活检(EMB)。而心肌活检是确定排异反应诊断的唯一方法。免疫抑制疗法是通过药物降低机体的免疫力控制排异反应，使机体逐渐耐受移植器官，其基本原则是使机体的免疫力在抗排异和抗感染间保持一个新的平衡状态；用最低的药量发挥最大的抗排异作用 关键词：心脏移植 移植术后 排斥反应 免疫抑制 　　移植术后排异反应主要分为哪几类呢？各自又有什么特点呢？ 一、排异反应分类 1、超急排异反应： 是因受体血内含有已致敏的抗体，一经注入移植心脏，立即发生的一种体液免疫反应。容易发生在孕妊妇女，或接受过输血的病人。主要由于血管及心内膜的损害，表现为广泛性心肌坏死，心脏发紫，收缩无力，循环无法维持，病情迅速恶化，一旦发生，难能控制，唯一可望挽救的措施是再次移植。 2、急性排异反应： 是受体T淋巴细胞活化后所引起的细胞免疫反应，它的发生可以有早有晚，一般在术后3个月内的发生率最高，最早的可在术后几天内发生。三个月后发生率逐渐降低，但也可以在移植后一年，甚至更晚的时候发生。所以它的诊断主要根据细胞病理改变的特征，不以发病时间的早晚为依据。 3、慢性排异反应 冠状血管病变是心脏移植术后远期死亡和影响生活质量的主要原因，一般认为是慢性排异反应的结果。但临床研究分析，它的发病率并不因为环孢素的应用而有所不同，与排异反应的发生频度又不相关，更缺乏排异反应的细胞病理学特征。主要表现为广泛性远端冠状小动脉病变，血管内膜向心性增生和纤维化，形成管腔狭窄，导致远端心肌缺血，与一般冠状动脉粥样硬化的病理改变不同。最早的有在术后20天以内发生，所以被称为加速发生的冠状动脉粥样硬化，但至今病因尚无定论。 　　临床虽然曾经应用或至今仍在应用一些手段、试图作出诊断，仍不失为临床习惯应用的连续监测手段。 二、排异反应的诊断（附图） 超急排异反应是在移植后立即发生，术中根据心脏的外观，病情 的急剧发展，最后可以经病理证实。慢性排异反应由于去神经后的心 脏缺乏心绞痛症状，主要表现为渐进性心功能不全，依靠冠状血管造 影确诊，发现越早，治疗效果越好。 急性排异反应的诊断 临床虽然曾经应用或至今仍在应用一些手段、试图作出诊断，但至今仍无法替代病理诊断，而只能作为排异反应的提示性手段，为进一步心肌活检提供依据。 自从应用环孢素以后急性排异反应明显变轻，也有虽然病理所见很重却无症状表现。有些方法，如心影的扩大，心功能改变等，都要等到病理改变发展到一定程度时才能表现出来，所以很多无创性诊断方法实际已经失去了早期诊断价值。但由于便于重复，至今仍不失为临床习惯应用的连续监测手段。 1、细胞免疫学测定 淋巴细胞T3、T4和T8测定，认为是细胞排异反应时的最早改变。出现排异反应时T4/T81。 2、心电改变监测 是很早就被用来监测心脏排异反应的一种方法。主要测定导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和V1、V6的QRS波群的电压变化，发生低电压和心律的改变有参考意义。 3、胸部X光摄片 每天一次，连续观察，对比心影的变化，但当心影明显扩大时，恐怕已经不是排异反应的早期了。 4、超声检查 可以动态观察心脏功能的变化和心包积液的多少，比X光检查的价值大。 5、尿多胺测定 如尿多胺量超过基数量的